Pare, beba um café, durma um pouco – e continue

10-15% da população sofre de sonolência diurna. As causas são privação do sono socialmente induzida, trabalho por turnos ou doenças como a síndrome da apneia do sono, narcolepsia e outras hipersónias, síndrome das pernas inquietas, parassónias, insónias com sonolência diurna secundária ou medicação. A sonolência ao volante (desatenção, “visão em túnel” e tempo de reacção prolongado) precede sempre o sono e pode causar 10-30% de todos os acidentes rodoviários. As contramedidas eficazes são: parar, beber café, dormir no turbo. Todos os condutores profissionais com sonolência diurna e todos os condutores que já tenham tido um acidente devem ser encaminhados para um centro de medicina do sono. No caso de pacientes sem compreensão, o médico na Suíça tem o direito, mas não a obrigação, de os comunicar às autoridades.

Nos países industrializados, 10-15% da população sofre de sonolência diurna [1]. Os sinais típicos de sonolência são o bocejar frequente, visão desfocada/dupla, vontade irresistível de fechar os olhos, concentração prejudicada e actividade reduzida (por exemplo, esquecer-se de olhar para o espelho retrovisor). Estes sinais de aviso precedem sempre o adormecimento ao volante [2–4]. Assim, 50% dos condutores inquiridos relatam ter conduzido sonolentos no último ano, 30% tiveram quase acidentes de viação relacionados com sonolência e 20% adormeceram mesmo enquanto conduziam [1]. Além disso, os condutores não têm normalmente consciência de que contramedidas como ouvir música em grande volume, abrir a janela, fumar ou mascar pastilha elástica só funcionam durante 15-20 minutos e, portanto, são insuficientes para evitar adormecer [5]. A única medida eficaz é parar imediatamente. Depois deve primeiro beber um café e depois dormir durante 15 minutos (sono turbo, Fig. 1) [1].

Assim, suspeita-se que a sonolência seja a causa de 10-30% de todos os acidentes automóveis, embora isto só seja mencionado nos relatórios de acidentes na Suíça – como noutros países – com uma quota de 1,5% [1]. Esta discrepância deve-se muito provavelmente ao facto de, por um lado, os condutores já não se lembrarem da sonolência anterior [1] ou a negarem e, por outro lado, a polícia de trânsito encontrar outra razão, tal como conduzir sob a influência do álcool. A maioria dos acidentes que envolvem sonolência são acompanhados de consequências graves.

Causas da sonolência

Os doentes com síndrome da apneia do sono, narcolepsia, síndrome das pernas inquietas ou insónia com sonolência diurna secundária, bem como os doentes que têm de tomar comprimidos para dormir ou medicação sedativa, correm um risco particular de sonolência acrescida.

Em pessoas saudáveis, a privação do sono induzida social ou profissionalmente ou um ritmo sono-vigília desfavorável (por exemplo, trabalho por turnos) conduz frequentemente a sonolência diurna. Curiosamente, 24 horas de privação de sono ou sete dias de restrição do sono para quatro horas por noite reduzem o desempenho ao mesmo nível que um nível de álcool no sangue de 1‰ (Fig. 2) [6]. Conduzir à noite, no início da tarde e nos fins de semana, e conduzir durante longos períodos sem descanso adequado pode representar um risco adicional e deve, portanto, ser evitado [1].

Métodos de diagnóstico

O historial médico ajuda a reduzir significativamente as várias causas da sonolência diurna. A sonolência subjetiva diurna pode ser quantificada com a Escala de Sonolência Epworth (Tab. 1) [7]. Um valor >10 é considerado anormal. A pontuação está correlacionada com a frequência dos acidentes de viação sofridos [1]. No caso de condutores profissionais e também no caso de pacientes em que a sonolência se desenvolveu muitas vezes gradualmente ao longo dos anos, é normalmente dado um valor demasiado baixo. Por conseguinte, a história médica dos outros é muito importante aqui [1]. Os condutores pouco razoáveis, condutores profissionais e automobilistas que já tenham sofrido um acidente devido a um micro-sono devem ser encaminhados para um centro de sono. A capacidade de permanecer acordado pode ser objectivada e quantificada com um Teste de Despertar Múltiplo (MWT) ou um simulador de condução (Fig. 3) [1].

Se houver provas de síndrome da apneia do sono, síndrome das pernas inquietas, narcolepsia ou parassónias como causa da sonolência diurna, isto pode ser confirmado através de um exame do sono, polissonografia em vídeo (fig. 4). Um teste de latência de sono múltiplo (MSLT) subsequente pode fornecer pistas para a presença de narcolepsia ou hipersónia idiopática e distinguir uma tendência crescente para adormecer do sono diurno ou falta de energia, o que é comum em pacientes psiquiátricos [1]. O hipotiroidismo, anemia, desarranjo metabólico, perturbações electrolíticas e doenças inflamatórias devem ser excluídos.

A síndrome da apneia do sono

A síndrome da apneia obstrutiva do sono é uma condição comum e afecta 5-19% de todos os adultos. É mais comum em pessoas e homens com excesso de peso. Os doentes com síndrome da apneia obstrutiva do sono não tratada têm um risco acrescido de sofrer de doenças cardiovasculares. A sonolência diurna pode assumir proporções consideráveis. As seguintes perguntas revelaram-se úteis para o rastreio da apneia do sono [1]:

• Ressona tão alto que os outros são perturbados?
• As pausas respiratórias ocorrem durante o sono?
• O ronco/respiração está pior na posição supina?
• Ressonar/respiração é pior depois de beber álcool?
• Está com excesso de peso?

Para a síndrome da apneia obstrutiva do sono, recomenda-se aos pacientes a terapia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) durante a noite. Com a terapia CPAP, é gerada uma ligeira pressão positiva através de um fornecimento contínuo de ar às vias respiratórias, o que contraria o colapso respiratório (Fig. 5) . A maioria dos utilizadores relata uma melhor qualidade de sono, melhor concentração e menos sonolência diurna. O risco de acidentes pode ser significativamente reduzido ou mesmo normalizado [1]. No caso de condutores profissionais em terapia CPAP ou se já tiverem ocorrido episódios de microssono, é sempre aconselhável objectivar a sonolência diurna por meio de MWT.

RLS, insónia, epilepsia nocturna ou parassónias

A síndrome das pernas inquietas (RLS) caracteriza-se por sensações desagradáveis nas extremidades acompanhadas de inquietação motora. Isto ocorre principalmente à noite e leva a dificuldades em adormecer e manter-se adormecido. A ocorrência frequente de movimentos periódicos dos membros, que levam a reacções de despertar durante o sono, detectadas na polissonografia vídeo, apoia o diagnóstico. Para além de medidas como o exercício e chuveiros quentes e frios, podem ser utilizados ligandos de canais de cálcio alfa-2-delta ou dopamina agonistas.

A insónia leva geralmente à sonolência diurna ou à falta de energia e raramente à sonolência diurna [1]. Os doentes com insónia são mais comparáveis às pessoas após o consumo excessivo de café. Muitas vezes existe uma depressão ou distúrbio de ansiedade subjacente. A insónia psicofisiológica, uma “insónia aprendida”, também é frequentemente encontrada. Para esclarecimento, recomenda-se a realização de uma medição do movimento no pulso (actigrafia) ao longo de 7-14 dias. O ritmo sono-vigília é registado. Em casos raros, convulsões epilépticas ou parassónias como o sonambulismo podem levar à sonolência diurna.

Narcolepsia e outras hipersônias

A hipersónia é definida por sonolência diurna excessiva, manifestada por um sono prolongado durante a noite ou por ataques de sono durante o dia. Após a exclusão de causas sociais ou internas e de videopolissonografia discreta, subsiste um grupo de hipersônias primárias, por exemplo, a narcolepsia [1]. Isto é caracterizado por ataques irresistíveis de adormecer, sonolência diurna, distúrbios do sono e cataplexia, que – desencadeados por fortes emoções – podem levar a uma perda de tensão muscular. Além disso, a “hipersónia não-orgânica” é frequentemente encontrada em distúrbios de depressão ou ansiedade [1]. A fim de diagnosticar estes quadros clínicos raros e geralmente complexos, recomenda-se uma avaliação detalhada da medicina do sono num centro.

Drogas e medicamentos

Infelizmente, de acordo com as estatísticas suíças, cada quarta pessoa conduziu um carro pelo menos uma vez no último ano depois de ter bebido pelo menos dois copos de álcool uma ou duas horas antes. Em 10% de todos os acidentes rodoviários graves, o consumo excessivo de álcool é suspeito como o gatilho [1]. Mesmo níveis baixos de álcool no sangue, especialmente em combinação com privação de sono e condução nocturna, podem levar a uma diminuição significativa da capacidade de concentração [8]. Para além de medicamentos para o sono e sedativos, β-bloqueadores, anti-histamínicos, antidepressivos, antiepilépticos, opiáceos e muitos outros medicamentos também levam ao aumento da sonolência diurna.

Medidas

Para além de esclarecimento e terapia, o médico assistente é obrigado a educar cuidadosamente o paciente com a sonolência diurna. Por razões legais, isto deve ser registado no registo médico por ocasião da primeira consulta [1]. A principal responsabilidade pelo funcionamento seguro de um veículo motorizado é do condutor. Se for detectada sonolência, abandonar imediatamente a faixa. Se esta responsabilidade pode ser dada a um paciente deve ser decidida clinicamente.

Conduzir um veículo motorizado enquanto sonolento é um acto negligente e é interpretado como uma violação grave do código da estrada. Um acidente causado por adormecer ao volante deve ser considerado análogo a um acidente sob a influência do álcool e, além de uma multa, pode levar à apreensão da sua carta de condução ou a pedidos de indemnização por parte das companhias de seguros. Um doente sonolento deve abster-se de conduzir até que a causa tenha sido esclarecida e tratada com sucesso [9]. No caso de pacientes pouco razoáveis, o médico na Suíça tem a possibilidade, embora não a obrigação, de denunciar tal condutor à autoridade de licenciamento (Lei de Trânsito Rodoviário [SVG] Art. 14) [1].

É lamentável que não existam directrizes que permitam aos agentes policiais e médicos avaliar a aptidão para conduzir durante o dia. Para os médicos, na ausência de provas científicas, existem pelo menos “recomendações para a avaliação da aptidão para conduzir em caso de sonolência diurna” [10]. A polícia de trânsito precisa de ser melhor treinada para identificar correctamente a sonolência como causa de um acidente. Seria desejável uma melhor troca de informações e uma estreita cooperação entre a polícia, as autoridades e os médicos.

Literatura:

1. Mathis J, Schreier D: Sonolência durante o dia e comportamento ao volante. Therapeutische Umschau 2014; 71: 679-686.
2. Schreier DR, Roth C, Mathis J: A percepção subjectiva da sonolência num simulador de condução é diferente da do Teste de Manutenção de Vigília. Medicina do sono 2015; 16: 994-998.
3. Horne J, Reyner L: Acidentes com veículos relacionados com o sono: uma revisão. Medicina ocupacional e ambiental 1999; 56: 289-294.
4. Reyner LA, Horne JA: Adormecer ao volante: os condutores estão conscientes da sonolência prévia? Revista internacional de medicina legal 1998; 111: 120-123.
5. Schwarz JF, et al.: Contra-medidas no automóvel abrem janela e música revisitada na estrada real: popular mas pouco eficaz contra a sonolência do condutor. Journal of sleep research 2012; 21: 595-599.
6. Dawson D, Reid K: Fadiga, álcool e deficiência de desempenho. Natureza 1997; 388: 235.
7. Johns MW: Um novo método para medir a sonolência diurna: a escala de sonolência Epworth. Dormir 1991; 14: 540-545.
8. Gengo FM, et al: The pharmacodynamics of ethanol: effects on performance and judgment. Journal of clinical pharmacology 1990; 30: 748-754.
9. Pakola SJ, Dinges DF, Pack AI: Revisão dos regulamentos e orientações para condutores comerciais e não comerciais com apneia do sono e narcolepsia. Dormir 1995; 18: 787-796.
10. Mathis J, Kehrer P, Wirtz G: Fitness to drive in sonolência: recomendações para os médicos no cuidado de pacientes com sonolência aumentada. Swiss Med Forum 2007: 328-332.
11. Reyner LA, Horne JA: supressão da sonolência nos condutores: combinação de cafeína com uma curta soneca. Psicofisiologia 1997 Nov; 34(6): 721-725.
12. Bloch KE, et al: versão alemã da Escala de Sonolência Epworth. Respiração 1999; 66(5): 440-447.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(1): 12-16