O tratamento de feridas foi uma das primeiras medidas terapêuticas alguma vez utilizadas e desenvolvidas pelos seres humanos. Nos últimos 50 anos em particular, tem havido uma completa mudança de paradigma no uso de pensos para feridas.
O modelo de cura de feridas reside na natureza. Provavelmente desde o início da humanidade, tem sido observado que árvores e plantas secretam seiva ou resinas quando são feridas. Estes sumos colam o defeito e obviamente levam à cicatrização da lesão. Hoje, supõe-se que esta inspiração da natureza deu origem aos primeiros curativos de folhas, resinas e casca de árvore.
O tratamento de feridas foi uma das primeiras medidas terapêuticas alguma vez utilizadas e desenvolvidas pelos seres humanos. Nos últimos 50 anos em particular, tem havido uma completa mudança de paradigma no uso de pensos para feridas.
Tratamento de feridas nessa altura
Uma das primeiras referências literárias ao tratamento de feridas é o papiro de Edwin Smith, que remonta a 1900 AC. Nele, há descrições detalhadas e instruções para o tratamento de lesões agudas: “Agora que já coseu a sua ferida, colocará fresco [Fleisch] no primeiro dia. Não deve ligá-los. Ancorar o paciente ao seu ancoradouro (o que significa manter o modo de vida habitual do paciente) até que a ferida tenha sarado. Tens de o tratar diariamente com banha de porco, mel e afiado”.
Os escritos mencionam o linho fino como material de vestir, uma vez que também foi utilizado pelos fabricantes de múmias. Outro testemunho da antiga técnica de ligadura é a imagem numa tigela de argila de Aquiles a ligar o seu amigo Patroclus em 500 AC.
Alguns séculos mais tarde, Cláudio Galen (129-210 d.C.), médico e filósofo romano de origem grega, tratou intensivamente do tema da “cura de feridas”. Descreveu também os sinais clássicos de inflamação que ainda hoje são utilizados: Rubor (vermelhidão), Tumor (inchaço), Calor (calor), Dolor (dor), Functio laesa (restrição funcional). Uma das principais preocupações do seu trabalho científico foi o fundamento teórico e a sistematização dos conhecimentos médicos.
Os três primeiros livros que tratam exclusivamente do tratamento de feridas foram escritos por Paracelsus (1493 a 1541 d.C.) e foram publicados pela primeira vez em 1563. Têm o título “Drei Bücher Von wunden und schäden, sampt allen jren zufellen, und derselben vollkommener Cur, Des Hochgelarten unnd weitberhümpten Aureoli Theophrasti Paracelsi von Hohenheim” (Três Livros sobre Feridas e Lesões, Juntamente com Todos os Seus Acidentes, e a Cura Perfeita do Mesmo) e descrevem com grande detalhe em 152 páginas as observações que Paracelsus fez sobre o “objecto vivo” durante o processo de cura das lesões. Também aqui encontramos declarações que ainda hoje são válidas, tais como “A cura de feridas e ferimentos acontece de acordo com certas leis. A natureza não o segue, tem de o seguir”.
No decurso dos séculos seguintes, os métodos de tratamento de feridas tornaram-se cada vez mais sofisticados e diferenciados. O linho, cânhamo, lã e algodão foram utilizados como materiais de penso. Na Alemanha do século XIX, houve dois livros que foram durante muito tempo considerados as obras padrão no campo do tratamento de feridas: “Gründlicher Bericht von den Bandagen”, escrito por Heinrich Bass por volta de 1720 e “Kurze praktische Verbandlehre”, de Joachim Friedrich Henckel, de 1849.
A descoberta da limpeza de feridas com fluidos anti-sépticos por Joseph Lister (1827-1912) também se insere neste período. Por acaso, ele descobriu o efeito bactericida do ácido carbólico em 1864. Um grande perigo para o doente, nomeadamente a infecção da sua ferida por bactérias, poderia assim ser limitado. Só anos mais tarde é que os muitos efeitos secundários causados pelo carbolismo foram reconhecidos e descritos. No entanto, a necessidade absoluta de tratar as feridas infectadas de forma anti-séptica continuou a ser primordial até hoje.
No entanto, ainda não se sabia como é que a cicatrização das feridas se processa realmente. Todas as recomendações e teorias foram derivadas das observações e conclusões dos investigadores médicos, mas não houve provas ou mesmo resultados de medições.
Tratamento de feridas hoje
A história do moderno tratamento de feridas começa hoje em 1962. George D. Winter descobriu em experiências com porcos que a formação de novos tecidos pode ocorrer até 50% mais rapidamente num ambiente húmido da ferida, selado de influências externas, do que sob crostas secas, crostas ou molhos secos. [1] O modelo natural para a sua investigação foi a bolha, que é causada por fricção (por exemplo, ao caminhar) e cicatriza de acordo exactamente com o mesmo princípio. A opinião prevalecente anteriormente de que uma ferida deve ser tratada a seco e de preferência ao ar, para que possa respirar, foi refutada.
Descobriu que um ambiente húmido para feridas proporciona um clima óptimo para as muitas substâncias que promovem a cura de feridas. Foi descoberta a importância das substâncias contidas no exsudado da ferida!
Em 1963, outro estudo clínico provou também que não só o ambiente húmido contribui significativamente para uma cura mais rápida, mas que uma temperatura constante (cerca de 35 a 37°C) é também essencial para condições óptimas de cura. [2] A temperatura deve ser mantida durante o máximo de tempo possível (vários dias). Neste contexto, o termo “dormência da ferida” tornou-se estabelecido.
Estas descobertas revolucionárias levaram a uma mudança de paradigma no tratamento de feridas agudas e crónicas. Muitos investigadores de várias disciplinas científicas descobriram o tema por si próprios e tentaram aprofundar a investigação do processo de cura de feridas com base nas descobertas do Inverno.
Feridas agudas e crónicas
Uma ferida aguda (Fig. 1) é um dano na pele que ocorre em tecido intacto (por exemplo, abrasão). A causa ou o gatilho do dano é conhecida e o procedimento de cura segue um padrão claramente descrito. Uma lesão aguda é geralmente curada após 21 dias [3].
A ferida crónica (Fig. 2) é causada por uma doença anterior mais ou menos longa que leva a danos nos tecidos ou impede a formação de novos tecidos. [4] Uma ferida é descrita como crónica se não mostrar qualquer tendência curativa mesmo após 3 meses [5].
Ao escolher um penso de ferida, não importa se a ferida é aguda ou crónica. Apenas a prioridade muda: No caso de uma lesão aguda, o efeito de cicatrização da ferida ocorre imediatamente após a aplicação. No caso da ferida crónica, a causa do distúrbio de cicatrização deve primeiro ser esclarecida e, se possível, eliminada antes de um penso de ferida poder desenvolver o seu pleno efeito.
Antes de aplicar um penso de ferida: limpeza de feridas
Um componente central do tratamento de feridas agudas e crónicas é a limpeza da superfície da ferida, da margem da ferida e da pele que a envolve. O objectivo da limpeza de feridas é remover revestimentos, material estranho e microrganismos da ferida da forma mais completa e atraumática possível através de medidas físicas e/ou tratamento antibacteriano da ferida. Há várias maneiras de o fazer:
Limpar
A gaze esterilizada ou esfregaços de velo são adequados para a limpeza de feridas, que são movidas vigorosamente sobre o leito da ferida em movimentos circulares, quer húmidos ou secos. Para um resultado eficaz, é necessário aplicar este método várias vezes.
Sumidouros
A irrigação de minérios e condutas é de grande importância tanto em feridas agudas como crónicas. A densidade de germes numa ferida pode ser reduzida muitas vezes através de um enxaguamento extensivo com uma solução de irrigação antibacteriana da ferida. Seringas convencionais com cânulas de botão ou cateteres podem ser utilizadas para este fim.
Fase molhada e seca
A fase húmida e seca é uma forma especial de limpeza de feridas. Em contraste com a limpeza ou enxaguamento, a fase húmida e seca envolve a margem da ferida e o ambiente da ferida.
O procedimento é realizado em 2 etapas: Para a fase húmida, as compressas multicamadas são embebidas com uma solução neutra ou anti-séptica para a ferida e aplicadas na ferida e na pele à volta da ferida. A duração da fase húmida é entre 10 a 20 minutos e depende da solução portadora utilizada e do estado do leito da ferida.
Para a fase de secagem, são novamente aplicadas compressas multicamadas, mas desta vez secas. Normalmente dura 10 minutos e serve para absorver o excesso de humidade, detritos celulares e resíduos adesivos do estrato córneo.
Débridement
Os revestimentos teimosos de necrose ou fibrina não podem ser removidos da ferida com os métodos já descritos. Aqui, o desbridamento “do lado da cama” estabeleceu-se como uma medida rápida, eficaz e barata. Usar uma colher afiada, uma cureta de anel ou um bisturi. Se ocorrer dor, a área da ferida pode ser tratada previamente com anestesia local.
Seja ela aguda ou crónica: apenas uma ferida limpa pode sarar.
Pensos modernos para feridas
Com a descoberta do Inverno, a indústria sentiu um potencial para a terapêutica moderna de feridas. Em 1967, chegou ao mercado o primeiro curativo hidrocolóide: Varihesive®. Este penso utilizou o conhecimento do tratamento de feridas húmidas e imitou a bexiga dada pela natureza. Também se pode comparar o efeito com uma estufa, o que cria um clima óptimo para as plantas. As substâncias activas não são necessárias para isso.
Chegados ao século XXI, temos um número quase incontrolável de pensos modernos que garantem a cura de feridas húmidas, regulam o fluxo de exsudado e podem permanecer sobre a ferida durante vários dias.
Requisitos para um curativo moderno de feridas
A fim de poder implementar de forma óptima a experiência adquirida nos últimos 50 anos na vida quotidiana, os pensos modernos para feridas devem preencher certos requisitos.
O papel mais importante é desempenhado pelo ambiente quente e húmido. O clima sob o curativo da ferida não deve ser demasiado seco, mas também não demasiado húmido. Para regular isto, a capacidade de absorção e retenção do penso deve ser adaptada com precisão às condições locais (Fig. 3). A maioria dos fabricantes fornece informações sobre isto no folheto informativo.
Outro ponto é a permeabilidade ao vapor de água (MVTR). Como descrito acima, um penso não precisa de ser capaz de manter a circulação de oxigénio para o exterior. Mas o vapor de água libertado pela pele deve ser capaz de se difundir através do penso de forma suficiente. Caso contrário, ocorrerá a maceração do leito da ferida e da pele circundante.
Além disso, um penso moderno para feridas deve proteger a ferida das influências externas (tudo à volta de 360°), fornecer protecção mecânica e assegurar a regulação da temperatura na área da ferida.
Selecção do penso adequado para a ferida
A selecção do penso adequado para a ferida depende do fluxo de exsudado da ferida e da sua localização no corpo. As feridas que exsudam muito devem ser cobertas com uma almofada que possa absorver líquido suficiente para vários dias.
Uma parte importante da escolha de um penso adequado é a avaliação precisa do penso que foi removido. Fornece informações sobre a quantidade de exsudado, a cor, o odor e sobre as propriedades de absorção e retenção do produto utilizado (Fig. 4). Um olhar atento antes da eliminação no caixote do lixo vale sempre a pena.
Actualmente, os pensos para feridas estão divididos em grupos de substâncias, semelhantes aos medicamentos. Os produtos que são principalmente utilizados para o tratamento de feridas crónicas incluem:
Enchimento de feridas
Um ponto a considerar no processo de tomada de decisão é a profundidade da ferida. Uma vez que o efeito no processo de cicatrização só pode ter lugar se o penso da ferida estiver directamente sobre a base da ferida, os chamados enchimentos de feridas devem ser utilizados para feridas profundas (>3 mm). Aqui estão os grupos de produtos mais importantes: [6]
Alginatos
Os alginatos consistem em fibras de algas castanhas e podem absorver cerca de 20 vezes o seu próprio peso em exsudado. Podem ser confortavelmente tamponados numa cavidade da ferida e promover a autólise da ferida devido ao seu elevado teor de cálcio. Além disso, podem ser utilizados para parar a hemorragia.
Hidrofibras
As hidrofibras consistem em carboximetilcelulose, podem também absorver aproximadamente 20 vezes o seu próprio peso em exsudado e têm a propriedade positiva de, ao contrário de um alginato, terem uma capacidade de absorção exclusivamente vertical. Isto evita a maceração dos bordos da ferida.
Hidrogel
Os géis consistem principalmente de uma massa amorfa de até 96% de água. São utilizados para feridas que não promovem exsudado suficiente para criar um clima húmido. Por vezes são também utilizados para hidratar revestimentos como a fibrina ou a necrose.
Caso especial: mel medicinal
O mel tem sido conhecido como um remédio há muito tempo. Hipócrates e Paracelsus usavam mel em muitas das suas receitas.
Um fornecedor importante para fins de cura é o mel de Manuka da Nova Zelândia. Para que o produto natural se transforme em mel medicinal, é tratado com raios gama. Isto cria um produto médico com aprovação para tratamento de feridas. O mel de Manuka contém metilglioxal (MGO) como ingrediente essencial.
De acordo com a lei médica actual, nenhum mel “normal” (nem mesmo produtos orgânicos) pode ser utilizado para o tratamento de feridas. Os alimentos e suplementos alimentares não podem, por lei, ser utilizados para fins medicinais.
O mel medicinal está disponível como um gel, como alginato de mel ou como uma placa de mel.
Coberturas de feridas
Os chamados pensos para feridas são utilizados para feridas superficiais ou para terminar a ferida quando se utilizam enchimentos de feridas. Estes são os grupos de produtos mais importantes:
Hidrocoloides
Hydrocolloid é o mais antigo curativo “moderno” para feridas. Os hidrocolóides contêm partículas fortemente inchadas incrustadas numa substância transportadora de borrachas sintéticas. Seguindo o exemplo da bolha, o exsudado da ferida é convertido numa massa semelhante a um gel pelos ingredientes utilizados, de modo a que a ferida permaneça húmida (Fig. 5). Os hidrocolóides já não são utilizados com tanta frequência hoje em dia porque podem ser cada vez mais substituídos por produtos mais modernos, como as espumas.
Espumas
Uma variedade de diferentes pensos de espuma estão disponíveis hoje em dia. Consistem em hidropolímeros ou poliuretano. Têm boas propriedades de absorção e retenção, especialmente quando equipados com uma camada adicional de poliacrilato. Os componentes celulares e o exsudado da ferida são absorvidos na estrutura da espuma e armazenados. Um penso de espuma protege o tecido fresco de efeitos traumáticos e infecções secundárias do exterior sem impedir a troca de gás.
Slides
Os filmes médicos consistem de uma camada de suporte de poliuretano revestida com um adesivo de poliacrilato hipoalergénico. Os filmes são finos, transparentes e altamente permeáveis ao vapor de água. Como não podem absorver o exsudado da ferida, são sobretudo usados para fixar os curativos da ferida. Colado com uma folha, cada penso de ferida torna-se impermeável e o paciente pode tomar um duche com ele.
Conclusão
A escolha do penso adequado para a ferida pode ajudar de muitas maneiras: A ferida cicatriza mais rapidamente, mais indolor e há um resultado mais bonito de cicatrização depois. Além disso, o curativo certo no lugar certo e na altura certa ajuda a poupar dinheiro.
No entanto, o melhor curativo não tem qualquer utilidade se a causa de um distúrbio de cicatrização da ferida não for esclarecida e diagnosticada.
Literatura:
- George D. Winter Formação da Sarna e a Taxa de Epitelização das Feridas Superficiais na Pele do Jovem Porco Doméstico. Volume da natureza 1962; 193: 293-294.
- George D. Winter Efeito da secagem ao ar e dos curativos na superfície de uma ferida. Volume da natureza 1963; 197: 91-92.
- Lippert H: Atlas de Feridas. MVH Medical Publishers 2001.
- Münter C: Avanços nos cuidados modernos com feridas. Uni-Med-Verlag Bremen 2005.
- Dissemond J, et al: pH do ambiente de feridas crónicas, Dermatologista 2004; 54: 959-956.
- Wound material compendium Switzerland, Medinform 2019; www.wundmaterialkompendium.ch
Leitura adicional:
- Panfil EM: Cuidar de pessoas com feridas crónicas. Verlag Hans Huber Zurique, 3ª edição 2015.
- DNQP: Expertenstandard Pflege von Menschen mit Chronischen Wunden, Verlag Hochschule Osnabrück, 2ª edição 2015; www.dnqp.de
- DGfW: S3 Guideline on the local therapy of chronic wounds in patients with the risks of peripheral arterial occlusive disease, diabetes mellitus, chronic venous insufficiency, 2012; www.dgfw.de
- SAfW: Wound Compendium of the Swiss Society for Wound Treatment, mhp Verlag Wiesbaden 2012; www.safw.ch
PRÁTICA DO GP 2019; 14(10): 6-11
