Os primeiros transplantes de coração foram realizados no Inselspital Bern há uns bons 20 anos atrás. Juntamente com antigos pacientes e colegas especialistas, o Prof. Paul Mohacsi, MD, Chefe da Divisão de Insuficiência e Transplante Cardíaco do Departamento Universitário de Cardiologia, e o Prof. Thierry Carrel, MD, Director e Médico Chefe do Departamento Universitário de Cirurgia Cardiovascular, Berna, olharam para trás, no sábado, 22 de Junho de 2013, para os sucessos e momentos comoventes. Além disso, foram mostrados conhecimentos sobre a investigação actual e as possibilidades futuras de procedimentos de substituição do coração.
As palestras especializadas foram abertas por um pioneiro suíço em cirurgia cardíaca: Prof. Marko Turina, MD, Director Emérito da Clínica de Cirurgia Cardiovascular, Zurique. Apresentou uma visão geral da história internacional e nacional dos transplantes cardíacos. A primeira tentativa de implantar um coração de chimpanzé num paciente com doença cardíaca foi seguida pelo primeiro transplante mundial de um coração humano na Cidade do Cabo, em 1967. A operação só foi bem sucedida a curto prazo – o paciente morreu 18 dias após o transplante. Os suíços também o praticaram no final da década de 1960. Os resultados foram igualmente decepcionantes: como o primeiro paciente morreu de uma infecção nosocomial no hospital pouco depois do transplante, o segundo foi enviado para casa mais cedo. Dois meses mais tarde, porém, também ele morreu, provavelmente de rejeição. A nível internacional, a euforia tinha diminuído no início da década de 1970 devido aos fracos resultados tardios. Só depois da investigação da biópsia endomiocárdica como diagnóstico de rejeição em 1973 e da descoberta da ciclosporina como imunossupressor em 1972 é que a técnica de transplante voltou a ganhar ímpeto. As taxas de sobrevivência melhoraram significativamente: um inquérito no Hospital Universitário de Zurique mostra que cinco anos após a operação 73% dos pacientes de transplante cardíaco ainda estão vivos, e outros cinco anos mais tarde 62%. Actualmente, no entanto, o número de transplantes de coração está a diminuir, sublinhou o Prof. Turina, até porque a Suíça tem cada vez menos corações de dadores.
Esta tendência foi confirmada pelo Prof. Friedrich Eckstein, MD, Chefe de Cirurgia Cardíaca, e PD Otmar Pfister, MD, Chefe do Departamento de Insuficiência Cardíaca/Transplante, Basileia. O Hospital Universitário de Basileia parou o seu programa HTX em 2006. Após uma pré-avaliação e selecção, os pacientes do Noroeste da Suíça são portanto encaminhados para o Inselspital para o implante ou transplante artificial do coração, onde os cuidados pós-operatórios iniciais de internamento e de ambulatório têm lugar. A Basileia voltará então a assumir os cuidados de acompanhamento a longo prazo.
A escassez de doadores exige novas soluções
O PD Dr. Giovanni Pedrazzini do Cardiocentro Ticino sustentou a sua apresentação sobre o sofrimento de um jovem doente cardíaco com pinturas a óleo que a própria mulher tinha pintado. Ela também teve de esperar muito tempo por um coração adequado. Augusto Gallino, MD, chefe da comissão científica da Fundação Suíça do Coração e antigo chefe do departamento de cardiologia do programa de transplante cardíaco do Hospital Universitário de Zurique, vê uma possível solução para o problema a médio prazo na medicina regenerativa, tal como está a ser investigado no Houston Texas Heart Institute. A ideia básica: a descelularização (remoção das células do coração do doador) é seguida pela re-celularização (implantação de células específicas do órgão do paciente no andaime do órgão), que por sua vez cria um novo andaime de tecido com factores de crescimento. Com este novo coração, o problema da rejeição seria eliminado. As experiências em animais, especialmente na regeneração do fígado, já estão relativamente avançadas. O transplante humano ainda não é possível num futuro previsível.
Michele Martinelli, MD, médica sénior do Departamento de Insuficiência Cardíaca/Transplante de Coração, Berna, estava mais fortemente orientada para as possibilidades actuais. Para muitos pacientes com insuficiência cardíaca grave, a bomba cardíaca (Dispositivo de Assistência Ventricular, VAD como o HeartMate II, HeartWare ou o raro CircuLite) é uma solução plausível: Em contraste com os transplantes, a implantação pode ser planeada. Especialmente porque tais sistemas podem ser seleccionados individualmente e utilizados a curto prazo numa emergência (ou seja, para pacientes com caixa negra). “Em última análise, a escolha da substituição correcta do coração resulta do diálogo entre médico e paciente”, diz o Dr. Martinelli.
Desafios cirúrgicos
PD Dr. Lars Englberger, Médico Chefe de Cirurgia Cardíaca, e o Prof. Dr. med. Alexander Kadner, Médico Chefe de Cirurgia de Defeitos Cardíacos Congénitos, Berna, entraram em mais detalhes sobre os desafios cirúrgicos. O processo de implantação real pode ser realizado bi-atrial ou bi-caval, mas em qualquer caso a logística complica as circunstâncias da operação: “O coração doador tem de passar da pessoa morta para o candidato ao transplante o mais rápido e intacto possível. Porque a morte do doador nunca pode ser planeada, todos os transplantes permanecem, por definição, operações de emergência. Além disso, muitos pacientes já foram submetidos a várias operações preliminares (por exemplo, DVAs), quer para entrar na lista de espera em primeiro lugar (bridge-to-candidacy), quer para sobreviver até ao transplante (bridge-totransplant)”, diz o Dr. Englberger. Especialmente nos transplantes cardíacos pediátricos, o problema da escassez de doadores é multiplicado, levando a uma taxa internacional de 25% de crianças com DVA como ponte para o transplante, acrescentou o Prof. Kadner.
Novas formas de investigação
A Dra. Sarah Longnus, líder de grupo na Clínica Universitária de Cirurgia Cardiovascular, Berna, apresentou pela primeira vez as suas ideias sobre a investigação translacional. Estudos mostram que a funcionalidade dos corações dos doadores, após a morte do doador, depende de três factores.
- Uma temperatura de 32 °C durante a isquemia leva a uma recuperação optimizada da taxa de pressão do produto (RPP recovery).
- O “pós-condicionamento” (pequenas interrupções durante o início da reperfusão: duas vezes 30 s cada reperfusão, 30 s isquemia) melhora a tolerância do enxerto.
- Certos preditores bioquímicos e funcionais prevêem funções cardíacas posteriores no novo corpo.
A Dra. Johanna Sistonen, do Instituto de Química Clínica da Universidade de Berna, representou a área de investigação em farmacogenómica. A resposta de um paciente à terapia imunossupressora (por exemplo com tacrolimus) após um transplante pode depender, entre outras coisas, de marcadores genéticos (tais como uma mutação no gene CYP3A5). Os resultados iniciais apontam para isto.
Paul Mohacsi, MD, Chefe da Divisão de Insuficiência e Transplante Cardíaco da Clínica Universitária de Cardiologia, Berna, confirmou a validade da genómica também para a análise e prognóstico da rejeição.
Dr. med Roland Hetzer, Director da Clínica de Cirurgia Cardíaca, Torácica e Vascular no Centro do Coração em Berlim, encerrou o programa de formação. Para o futuro, vê nos sistemas cardíacos artificiais uma possibilidade convincente de compensar a falta de doadores no caso de doentes crónicos mais idosos. O objectivo seria encontrar uma alternativa ao transplante. Para a preservação dos corações dos doadores, por outro lado, novos sistemas como o “Organ Care System” (OCS), que reduz o tempo médio de isquemia de 376 min para 65 min, são adequados.
Fonte: “20 Anos de Transplante Cardíaco Berna” Simpósio do Aniversário do Inselspital Berna, 22 de Junho de 2013
