Medidas gerais como a redução do peso e mais exercício são mencionadas como pedras angulares em todas as directrizes para o tratamento da hipertensão. No entanto, as medidas gerais têm uma existência sombria. Outro problema no tratamento da hipertensão é a não aderência, que é de cerca de 40%. Neste ambiente difícil, foi desenvolvido na Universidade de Berna um modelo para a motivação do paciente na terapia de hipertensão.
A satisfação é uma necessidade humana básica que é determinada por circunstâncias internas e externas. A percepção é variável intra e interindividual e, portanto, muitas vezes não é congruente para o paciente e para o médico atencioso. Especialmente a diferença interindividual na percepção pode ser descrita por diferentes sistemas de teste, os quais, no entanto, na sua maioria, não são adequados para a prática [1]. Se se quiser tirar conclusões da satisfação do médico à satisfação do paciente e vice-versa, por vezes existem discrepâncias consideráveis, também devido aos diferentes médicos envolvidos.
Bem documentadas são formas de informação orientadas para o paciente, que – se compreensíveis – são aceites e positivamente associadas por um grande número de pacientes [2]. Curiosamente, foi demonstrado que, utilizando uma ferramenta simples de apoio à decisão transaccional, a satisfação do paciente poderia ser aumentada. Além disso, as decisões que o paciente tinha conscientemente tomado eram menos lamentáveis e duvidosas. O risco global de doenças cardiovasculares não foi afectado negativamente, embora o período de observação e o número de participantes não tenham sido claramente concebidos para tal [3].
Ajudas à tomada de decisão para uma melhor comunicação médico-paciente
Recentemente, uma meta-análise Cochrane de 115 estudos (34.000 participantes) analisando os auxiliares de decisão dos doentes foi capaz de mostrar toda uma gama de influências. Estes instrumentos de tomada de decisão têm o efeito de aumentar o conhecimento dos pacientes sobre as opções possíveis, reduzindo o seu conflito na tomada de decisões, melhorando a sua sensação de estarem informados e capacitando-os no seu sentido de viverem valores pessoais [4]. Os pacientes mais bem informados podem assumir um papel mais activo nos processos de tomada de decisão que os afectam e avaliar activamente os riscos se as probabilidades de ocorrência forem fornecidas com as ajudas à decisão. Isto melhora a comunicação médico-paciente. Muito importante é a observação de que nenhum efeito negativo sobre as variáveis de saúde era evidente e mesmo o número de intervenções cirúrgicas poderia ser reduzido, mantendo a satisfação do paciente.
No entanto, algumas questões permanecem sem resposta. A aderência pode realmente ser melhorada com tais sistemas? As intervenções são rentáveis? As pessoas menos instruídas também podem beneficiar de tal intervenção? Até que ponto devem ser estruturadas estas ajudas à tomada de decisões?
O sistema alemão ARRIBA
Um exemplo de um sistema de apoio à decisão é o ARRIBA, que está a ser promovido por vários institutos universitários de medicina geral na Alemanha com o apoio do Ministério Federal da Educação e Investigação (www.arriba-hausarzt.de). Serve para a tomada de decisão participativa na prevenção do risco cardiovascular através de uma ajuda à decisão baseada em consultas para a prática médica geral. Com base nos dados de Framingham, uma ferramenta electrónica excitante foi desenvolvida ao longo do tempo:
A significa a definição conjunta da tarefa pelo médico e pelo paciente;
R para a avaliação subjectiva do risco do doente;
R para uma avaliação de risco visualizada objectiva pelo médico, adaptada ao nível educacional do paciente;
I para informação sobre opções de prevenção e terapia sem drogas e medicamentos;
B para a avaliação das medidas individuais no contexto da situação de vida do paciente;
A para que o acordo resultante resulte num plano viável dentro de um período de tempo claramente definido.
Melhorar a motivação no tratamento da hipertensão
Embora medidas gerais estejam incluídas em todas as directrizes como pedra angular do tratamento da hipertensão, elas têm uma existência sombria (por exemplo, directrizes NICE, directrizes ESH/ESC) [5,6]. Além disso, o tratamento medicamentoso da hipertensão é caracterizado por uma não aderência de cerca de 40%. Neste ambiente desafiante, desenvolvemos um modelo ligeiramente diferente para a motivação do paciente nos cuidados de hipertensão.
Para este efeito, medimos a tensão arterial e visualizamos o risco através do valor medido, no sentido de um semáforo. Depois avaliamos a influência das medidas gerais juntamente com o paciente. Isto permite ao paciente ver que efeito teria uma redução do peso corporal na sua pressão sanguínea. Também assinalamos ao paciente os limites ou possibilidades de perda de peso. Por um lado, esta informação proporciona-lhe uma ajuda à tomada de decisões para a perda de peso; por outro lado, são evitadas expectativas exageradas, que poderiam ser prejudiciais à aderência [7]. Uma carga de resistência de 40% durante mais de 90 minutos por semana está associada a uma redução de pressão simulada de aproximadamente 6 mmHg, uma redução na ingestão de sal em 50% (para pacientes cujo consumo de sal está acima da média suíça de 7,2-8,1 g/d para mulheres e 10,3-10,7 g/d em homens) com uma redução de pressão de 5 mmHg [8].
Após tomarmos em conta as medidas gerais, mostramos novamente aos pacientes a tensão arterial optimizada com as cores de um semáforo (Fig. 1) . Isto mostra aos doentes, por um lado, se a sua tensão arterial provavelmente necessitaria de tratamento se fossem tomadas medidas gerais, e, por outro lado, se a tensão arterial elevada deveria definitivamente ser reduzida com medicação. Este procedimento conduz então, comparável ao sistema ARRIBA, a um acordo com o doente relativamente ao momento em que se inicia uma terapia com medicamentos (o limite de tempo é também exigido nas directrizes, mas infelizmente muitas vezes não é seguido de forma consistente). Este procedimento aumenta a segurança do paciente e do médico para conhecer as medidas ou terapias necessárias ou para as iniciar em tempo útil e cria uma base de compreensão e confiança.
Todos os níveis de educação devem ser alcançados
Em resumo, informados das consequências dos seus actos, deve ser oferecida aos pacientes uma terapia que seja aceitável para eles. Isto pode significar que um paciente com um risco cardiovascular correspondente toma a decisão consciente de controlar preferencialmente um factor de risco, mas opõe-se ao controlo simultâneo de todos os factores de risco com uma polifarmácia concomitante.
A informação relevante deve ser apresentada de uma forma adaptada ao nível de educação do paciente, e as ferramentas apropriadas devem estar disponíveis para tal. A necessidade de chegar a todos os grupos educacionais deriva do relatório MOSEB da FOPH. Isto mostra que grupos populacionais especialmente desfavorecidos do ponto de vista educativo têm um estado de saúde mais deficiente e um comportamento sanitário deficiente, o que se reflecte, entre outras coisas, numa maior ingestão de medicamentos. Aqui, as seguradoras de saúde na Suíça devem apoiar iniciativas e estudos correspondentes para optimizar os cuidados – como a Allgemeine Ortskrankenkassen na Alemanha. Este compromisso poderia facilmente ser justificado pela redução dos riscos obtidos e pelas despesas poupadas com as terapias medicamentosas. O discernimento e a compreensão parecem-me ser o caminho mais fiável desde a medicina reparadora à preventiva.
Literatura:
- Wirtz M, Caspar F. Acordo inter-rater e fiabilidade inter-rater. Göttingen 2002.
- Hirsch O, et al.: Aceitação da tomada de decisão partilhada com referência a uma biblioteca electrónica de auxiliares de decisão (arriba-lib) e a sua associação à tomada de decisão em doentes: um estudo de avaliação. Implementar Sci 2011; 6: 70.
- Krones T, et al: risco absoluto de doença cardiovascular e tomada de decisão partilhada nos cuidados primários: um ensaio controlado aleatório. Ann Fam Med 2008; 6: 218-227.
- Stacey D, et al: Ajudas à decisão para pessoas que enfrentam decisões de tratamento de saúde ou de rastreio. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431.
- Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34. Londres 2011.
- Mancia G, et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
- Aucott L, et al: Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes: a systematic review. Hipertensão 2005; 45: 1035-1041.
- Stamm H, et al.: Indikatorensammlung zum Monitoringsystem Ernährung und Bewegung. 2014.
CARDIOVASC 2015; 14(1): 24-26
