Cerca de 100.000 pessoas na Suíça já sofrem de fibrilação atrial (FA), a mais comum arritmia cardíaca. Nos próximos 50 anos, espera-se que a prevalência duplique. Motivo suficiente para dar aos pacientes e médicos a oportunidade de serem informados pelos cardiologistas sobre o estado actual dos conhecimentos e opções de tratamento do FVC no 1º Dia da Fibrilação Atrial de Berna da Fundação Suíça para o Ritmo Cardíaco.
O 1º Dia da Fibrilação Atrial de Berna foi organizado pela Fundação Suíça do Ritmo Cardíaco(www.shrs.ch) em colaboração com a Prática Comunitária Cardiológica de Berna(www.kgp-bern.ch) como um evento paralelo com palestras públicas para os afectados e interessados e como formação complementar para mais de 70 médicos interessados. Oradores de toda a Suíça e dos países vizinhos transmitiram o estado mais recente da investigação. As causas (por exemplo, hipertensão), as consequências e as suas opções de tratamento (AVC e anticoagulação), bem como as opções terapêuticas (ablação de medicamentos e cateteres) foram discutidas.
Hipertensão do factor de risco
A fibrilação atrial (FA) não é apenas uma consequência da velhice e da doença cardíaca, mas é influenciada por muitos factores individuais. Estes incluem a idade, doenças concomitantes, tamanho e função do átrio esquerdo, duração e frequência dos ataques, risco de tromboembolismo, risco de sangramento e, por último mas não menos importante, os sintomas muito diferentes experimentados pelas pessoas afectadas. Os epidemiologistas associam agora a doença a doenças da civilização como a obesidade e a hipertensão e mesmo à poluição atmosférica, explicou o PD Dr. Stefano Rimoldi da Clínica Universitária de Cardiologia do Inselspital Bern [1].
50-90% dos pacientes com FCR têm hipertensão arterial, o que aumenta o risco de FCR por um factor de 1,5. A tensão arterial e o FVC estão ligados através de dois eixos: o orgânico e o neuro-humoral. Alargamento do átrio esquerdo, fibrose e remodelação, hipertrofia ventricular esquerda e endurecimento dos vasos arteriais são alterações orgânicas que são facilmente mensuráveis utilizando várias técnicas. “A importância do HbA1c para o diabetologista é comparável à importância de um átrio aumentado para o cardiologista”, explicou o Dr. Rimoldi. Na prática, a amplitude da tensão arterial é uma medida da rigidez vascular, cuja medição directa só é possível no laboratório de cateterização vascular. No lado neuro-humoral, a activação simpática e o aumento da actividade no sistema renina-angiotensina-aldosterona são patofisiologicamente em primeiro plano. A mensagem take-home do Dr. Rimoldi foi: “Como prevenção primária de FCR em hipertensão, é indicada a administração de um inibidor da ECA ou ARBs. A prevenção secundária também consiste no inibidor da ECA ou ARB”.
Cardioversão
O Dr. Christian Müller, médico colaborador do KGP de Berna, referiu-se às directrizes do CES [2] nas suas observações sobre terapia medicamentosa e cardioversão, onde podem ser encontrados algoritmos baseados em provas. Se a cardioversão farmacológica ou eléctrica é melhor em casos individuais depende de numerosos factores, nomeadamente da preferência do paciente, disse ele. A maioria dos medicamentos antiarrítmicos (AAR) em questão já são utilizados para esta indicação há algum tempo (amiodarona, flecainide). Vernakalant e dronedarone são novos – mas apenas para indicações especiais. Vernakalant (Brinavess®) pode ser usado para restaurar o ritmo cardíaco normal em fibrilação atrial de início recente. É administrado parenteralmente por profissionais de saúde e actua selectivamente no átrio do coração, bloqueando os canais iónicos [3]. Dronedarone (Multaq®) é utilizado como tratamento de segunda linha para fibrilação atrial não permanente. Reduz a recorrência destas arritmias cardíacas, estabiliza o ritmo sinusal e baixa o ritmo cardíaco [3].
Um possível conceito é também “comprimido no bolso”: o paciente toma o seu RAA conforme necessário (flecainida, propafenona juntamente com um beta-bloqueador) [2].
Terapia interventiva
Relatórios de despolarização eléctrica focal em cordões musculares dentro das veias pulmonares como desencadeadores da fibrilação atrial são a base para a terapia intervencionista apresentada por Thomas Stuber, MD, Presidente do Conselho de Fundação da SHRS, Berna. O isolamento da veia pulmonar (IVP) utiliza uma técnica de cateter para cortar estas cordas musculares do endocárdio, isolando o gatilho do miocárdio atrial. Actualmente, a ablação de corrente de alta frequência (HFS) é considerada o padrão de ouro, uma vez que tem a maior experiência a nível mundial.
Os cardiologistas normalmente não têm dificuldade em parar a fibrilação atrial com medicação ou electricamente, diz o perito. No entanto, a maioria dos doentes experimenta uma recidiva mais cedo ou mais tarde. Apenas a ablação de cateteres pode mostrar consistentemente altas taxas de sucesso, mas isto requer frequentemente vários procedimentos, como explicam o Dr. med. Martin Rotter do KGP em Berna e o Prof. Os pacientes devem ser informados sobre as vantagens e desvantagens de todas as terapias e saber que nenhum tratamento pode excluir uma recidiva posterior. O Dr. Stuber descreveu o doente ideal para ablação do cateter da seguinte forma: VHF paroxística, átrios de tamanho normal, sem doença cardíaca estrutural, sem excesso de peso grave, sintomático, complicações tais como taquiardiomiopatia, intolerância a medicamentos.
Anticoagulação com NOAKS
Há mais de 50 anos que os antagonistas da vitamina K (VKA [Phenprocoumon/Warfarin]) são utilizados como terapia padrão para a profilaxia de derrames isquémicos e embolias sistémicas na fibrilação atrial. O Dr. med. Stephan Andreas Müller-Burri do Hospital da Cidade de Triemli em Zurique discutiu brevemente os problemas na aplicação prática: alcance terapêutico estreito, numerosas interacções, bem como a necessidade de terapia de transição antes de intervenções ou operações e verificações regulares de coagulação. No entanto, os novos anticoagulantes orais (NOAKS) não são de forma alguma inferiores no último ponto; aqui mostra-se que as verificações regulares da função renal podem muitas vezes tornar-se igualmente demoradas, de acordo com a sua experiência.
Os grandes ensaios randomizados NOAK – RE-LY (dabigatran), ROCKET-AF (rivaroxaban) e ARISTOTLE (apixaban) – mostraram taxas de sangramento não-inferioritárias com taxas iguais (rivaroxaban) e inferiores (dabigatran 2× 110 mg) ou mesmo superioridade (dabigatran 2× 150 mg, apixaban) em comparação com VKA [5]. As vantagens dos NOAK são a sua eficácia mais específica e o seu manuseamento simplificado. Devido a um início mais rápido e à redução da variabilidade inter ou intra-individual, a sobreposição da terapia com a heparina pode ser omitida. Os controlos de coagulação não são necessários. Desvantagens: Ainda existe uma falta de normalização no manuseamento de substâncias. Na ausência de antídotos específicos, a terapia para complicações hemorrágicas é limitada aos cuidados sintomáticos. Durante a terapia com dabigatran, a diálise pode ser considerada em situações de emergência. Com rivaroxaban, a administração de complexos de protrombina (25-50 U/kg) ou factor VII activado (90 µg/kg) é possível, mas faltam dados randomizados para verificação clínica. Tendo em conta a curta meia-vida, o tempo é o factor mais importante para contrariar uma complicação hemorrágica, salientou o Dr. Müller-Burri.
Fonte: 1º Dia da Fibrilação Atrial de Berna da Fundação Suíça para o Ritmo Cardíaco, em cooperação com a Comunidade de Cardiologia de Berna, 1 de Maio de 2014, Berna
Literatura:
- Chugh SS, et al: Worldwide A Rising Tide: The Global Epidemic of Atrial Fibrillation 2010 Study. Circulação 2014; 129: 829-830.
- Camm AJ, et al: 2012 actualização focalizada das Orientações CES para a gestão da fibrilação atrial: uma actualização das Orientações CES 2010 para a gestão da fibrilação atrial. Eur Heart J 2012 Nov; 33(21): 2719-2747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. Epub 2012 Ago 24. www.escardio.org
- Informação sobre drogas na Suíça.
- Sanders P, et al: Long-term Outcomes of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Metaanalysis. J Am Heart Assoc 2013; 2(2): e004549.
- Dentali F, et al: Eficácia e Segurança dos Novos Anticoagulantes Orais em Fibrilação Atrial – Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise da Literatura. Circulação 2012; 126: 2381-2391.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 18-21
