Pôr os pacientes nos seus passos

O Dia Cardiovascular no Hotel Marriott em Zurique deu uma ampla visão geral dos três órgãos mais importantes do sistema circulatório: coração, rim e cérebro. Para além da síndrome cardiorenal e das dores no peito, a dispneia, que é frequentemente causada por insuficiência cardíaca, foi um dos principais tópicos.

Segundo o Dr. med. Thomas Weinreich, Centro de Nefrologia Villingen-Schwenningen, os pacientes com síndrome cardiorenal caem “entre a cadeira e a bancada”: Nem os cardiologistas nem os nefrologistas dispõem de instrumentos terapêuticos úteis e coloca-se a questão fundamental de classificar esta condição. No entanto, o coração e o rim estão ligados de forma crucial: A insuficiência cardíaca crónica ou aguda (ICC) é uma causa importante de insuficiência renal aguda ou crónica. A doença renal crónica (DCRC) é, por sua vez, um factor de risco cardiovascular independente [1] – “mesmo no caso de insuficiência renal ainda não muito avançada com uma taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min [2]”, explicou o orador. A síndrome cardiorenal pode ser classificada clinicamente como leve (HI + GFR 30-59 ml/min), moderada (HI + GFR 15-29 ml/min) e grave (HI + GFR <15 ml/min ou diálise). Além disso, uma classificação de acordo com o curso temporal (agudo/crónico) e dependendo da doença subjacente é útil: Por exemplo, se a insuficiência renal aguda é a doença subjacente e a insuficiência cardíaca é a doença secundária, fala-se do tipo III, a “síndrome do renocardiograma agudo”.

A terapia deste difícil complexo de doenças requer naturalmente uma estreita cooperação interdisciplinar. “É tempo de motivar os cardiologistas a pensar mais renal e nefrologistas a pensar mais cardíaco” é uma sabedoria que parece estar indicada na síndrome cardiorenal. “Porque o que quer que façamos farmacologicamente, corremos sempre o risco de prejudicar o doente, uma vez que a insuficiência renal e a insuficiência cardíaca envolvem por vezes processos patológicos exactamente opostos”, diz a Dra. Weinreich. Faz portanto todo o sentido pensar num departamento de terapias cardiorrenais. Em princípio, o tratamento inclui, por um lado, o alívio do volume. São utilizados diuréticos (tanto diuréticos de laço como diuréticos de tiazida para bloqueio sequencial de túbulos). O objectivo é um balanço negativo de sódio e água. Por outro lado, a função cardíaca deve ser melhorada e as substâncias potencialmente nefrotóxicas, tais como inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina ou AINEs, devem ser suspensas. Finalmente, a ultrafiltração (diálise peritoneal, procedimentos extracorpóreos) pode ser uma opção.

O doente com dores torácicas: Que esclarecimento é útil?

“3% de todas as consultas de GP na Suíça são devidas a dores torácicas” diz o PD Oliver Gämperli, MD, Cardiologia, Hospital Universitário de Zurique. “Em princípio, este número não parece assim tão grande, mas se tivermos em conta os custos de seguimento, uma vez que cada quinto paciente é encaminhado para exames adicionais, o fardo económico é notável”. Após causas músculo-esqueléticas, a doença coronária (CHD) é a causa mais comum de dores no peito. Ao mesmo tempo, a CHD continua a ser a causa de morte mais comum na Europa após o cancro, embora a mortalidade por CHD tenha diminuído significativamente nas últimas décadas (presumivelmente devido a melhores medidas preventivas e terapêuticas). Obviamente, o diagnóstico adequado da dor torácica é, portanto, um ponto central no sistema de cuidados de saúde. O Dr. Gämperli nomeou assim os três passos mais importantes para a tomada de decisões em matéria de CHD (de acordo com as recomendações das directrizes do CES Europeu para a avaliação e tratamento da CHD [3], Fig. 1) .

A probabilidade de pré-teste é por vezes calculada a partir da idade, sexo e sintomas (critério revisto Diamante/Forrester). Desempenha um grande papel na preparação para o diagnóstico de CHD: “Segundo o teorema de Bayes, um teste tem a melhor capacidade discriminatória quando a probabilidade pré-teste é intermédia”, explicou o orador. Sobre a escolha do teste de diagnóstico pode dizer-se o seguinte: A anamnese cardíaca ainda é decisiva no diagnóstico de CHD. A distinção entre sintomas típicos, atípicos e não anginosos é uma primeira aproximação amplamente aceite do quadro clínico do paciente, mas infelizmente não permite uma declaração fiável sobre a presença de CHD em muitos casos, como estudos recentes têm demonstrado [4]. Que outros procedimentos de diagnóstico são, portanto, úteis? A ergometria de bicicleta é ainda um teste útil com uma probabilidade de pré-teste de 15-65% porque é fácil de realizar e amplamente disponível. Contudo, com uma probabilidade mais elevada (65%), o significado é impreciso, pelo que as directrizes recomendam aqui procedimentos de imagem adicionais. Estes desempenham um papel cada vez mais importante no diagnóstico de CHD e, adicionalmente, fornecem informações chave sobre o prognóstico. “Neste contexto, a precisão diagnóstica dos diferentes métodos de imagem (SPECT, CMR, PET) é aproximadamente comparável. Muito mais importante para a escolha do melhor procedimento é a adequação do paciente (ritmo cardíaco, implantes metálicos, janelas de som, calcificações coronárias, etc.)”, diz o Dr. Gämperli.

O CHD estável é basicamente uma doença benigna com um bom prognóstico. A maioria dos pacientes pode ser tratada principalmente com medicação. “Contudo, é preciso reconhecer os doentes em risco, pelo que a estratificação no que respeita à terapia é muito importante”, explicou o perito. A figura 2 resume as opções de terapia conservadora-medicinal. Se no entanto a revascularização for necessária, o procedimento percutâneo moderno com stents revestidos (“drug eluting stents”, DES) provou ser igual à opção cirúrgica em muitas áreas.

Dispneia – perspectivas cardiológicas e pneumológicas

Segundo o PD Dr. med. Andreas Flammer, Cardiologia, Hospital Universitário de Zurique, a dispneia é o sintoma mais importante da doença, independentemente de a fracção de ejecção ser mantida ou reduzida. Na doença aguda do VIH, a dispneia é uma emergência médica com elevada mortalidade que merece a devida atenção (semelhante a um enfarte). “Em contraste com o enfarte agudo do miocárdio, as intervenções no enfarte agudo do miocárdio mostram infelizmente poucos benefícios – mas é preciso agir”, explicou o Dr. Flammer o dilema. Se a pressão arterial for normal, os diuréticos e os vasodilatadores são os pilares fundamentais (ambos melhoram a dispneia). Foi também demonstrado que a serelaxina reduz a dispneia. Além disso, no estudo RELAX-AHF, a mortalidade por todas as causas – um dos pontos finais secundários – foi significativamente reduzida em comparação com o placebo [5].

No contexto da IH crónica sintomática, o Dr. Flammer referiu-se aos marcos da droga que foram por vezes apresentados no Congresso ESC 2014, especialmente, claro, o PARADIGM-HF [6]. Um estudo de Ruschitzka et al. [7] também mostrou em 2013 que a terapia de ressincronização cardíaca (CRT) não oferece qualquer benefício no caso de um complexo QRS estreito, mas na realidade causa mais danos.

Um importante e subestimado diagnóstico diferencial é a dispneia em HI com fração de ejeção preservada (HFpEF). A terapia diurética é também a pedra angular do tratamento. Contudo, os resultados dos agentes testados (por exemplo, perindopril em PEPCHF, candesartan em Charm-Preserved, irbesartan em I-Preserved, spironolactone em TOPCAT) são largamente decepcionantes. Apenas a taxa de hospitalização poderia ser significativamente reduzida, por exemplo na TOPCAT [8] (p=0,04). Os resultados também parecem ser dependentes da origem (resultado não prescrito para o colectivo americano mostrou uma melhoria significativa na hospitalização e mortalidade).

Finalmente, Daniel Franzen, MD, Clínica de Pneumologia, Hospital Universitário de Zurique, deu uma visão sobre o lado pneumológico da doença. Em princípio, o curso temporal na anamnese é decisivo: a dispneia aguda é mais frequentemente causada por edema pulmonar, as formas crónicas indicam principalmente asma, mas também DPOC. Na clínica, a espirometria ajuda, da qual o valor FEV1 pode ser derivado. Além disso, o diagnóstico diferencial de doença pulmonar crónica pode ser ainda mais reduzido com a pletismografia corporal e a medição da difusão do CO. No laboratório, por outro lado, a análise dos gases sanguíneos arteriais é realizada com muita frequência e na imagiologia são utilizados raios-X e, se necessário, o tórax CT.

“Existem opções de tratamento muito eficazes para muitas doenças pulmonares crónicas com dispneia: na fibrose pulmonar, por exemplo, pirfenidona [9] (embora a única terapia com benefício de mortalidade continue a ser o transplante pulmonar) e no enfisema pulmonar, redução do volume pulmonar cirúrgico ou broncoscópico ou transplante pulmonar”. Se o exame de base for, em grande parte, pouco marcante, a hipertensão pulmonar deve ser considerada no caso de dispneia crónica (Tab.1).

Se a dispneia persistir durante vários meses após embolia pulmonar aguda, considerar a hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH). “As causas psicogénicas também não devem ser esquecidas, afinal, a dispneia ainda é definida como uma sensação subjectiva de respiração difícil ou de fome de ar e não principalmente como hiperpneia, hipopneia, taquipneia, bradipneia, etc.”, advertiu o orador.

Fonte: 19º Dia Cardiovascular de Zurique, 4 de Dezembro de 2014, Zurique

Literatura: