Possibilidades da terapia nutricional

A prevalência do excesso de peso e da obesidade na Europa é de quase 60% e a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a obesidade é (parcialmente) responsável por cerca de 1,2 milhões de mortes só na Europa. Serão destacadas as recomendações actuais, os desafios e as possibilidades da terapia nutricional para a obesidade.

A prevalência do excesso de peso e da obesidade na Europa é de quase 60% e a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a obesidade é (parcialmente) responsável por cerca de 1,2 milhões de mortes só na Europa. As recomendações actuais, os desafios e as possibilidades da terapia nutricional para a obesidade são destacados abaixo [1,2].

De acordo com a OMS, as pessoas com um índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m² são classificadas como obesas (Quadro 1). É amplamente reconhecido que o IMC tem um valor informativo limitado, mas é, no entanto, utilizado como uma “ferramenta” facilmente disponível para a avaliação do risco [3,4].

As directrizes alemãs S3 sobre a prevenção e o tratamento da obesidade, de 2014, de Hauner et al. [6] estão a ser revistas no momento da redação deste artigo. Consequentemente, algumas das recomendações deste artigo baseiam-se nas directrizes canadianas mais recentes “Obesity in adults: a clinical practice guideline”, de 2020 [1]. À semelhança das directrizes alemãs, estas salientam que o IMC, por si só, não é significativo para avaliar o risco de doenças associadas à obesidade. Para uma avaliação adequada, recomenda-se também uma história clínica detalhada e o padrão de distribuição da gordura, que é determinado através da circunferência da cintura ou do rácio entre a circunferência da cintura e da anca. O “Sistema de Obesidade de Edmonton” pode ser utilizado para determinar o grau de gravidade. É sabido que a obesidade está associada a um risco acrescido de doenças cardiovasculares e oncológicas, diabetes mellitus de tipo 2, etc. No entanto, o risco aumenta não só em função do IMC, mas também em função da distribuição da gordura. Além disso, influências como o estatuto socioeconómico e os factores genéticos desempenham um papel importante [1,6].

Terapia por nutricionistas

Para o tratamento da obesidade, as directrizes recomendam uma terapia nutricional individualizada com um nutricionista qualificado como parte de uma estratégia de tratamento interdisciplinar. Do mesmo modo, a Associação Europeia para o Estudo da Obesidade (EASO) exige que todas as pessoas que sofrem de obesidade tenham acesso a uma intervenção de terapia nutricional efectuada por um especialista [1,6,7]. Os nutricionistas têm vários anos de formação profissional, como os dietistas na Alemanha, ou uma licenciatura ou mestrado, como os dietistas na Áustria e os nutricionistas na Suíça [8–10].

Os nutricionistas e os médicos nutricionistas enfrentam o desafio de que as recomendações duvidosas estão rapidamente disponíveis na Internet, nos livros, na família, nos amigos, nos conhecidos ou nos profissionais de saúde. Um estudo mostrou, por exemplo, que apenas pouco menos de 3% dos livros sobre nutrição e dietas foram escritos por nutricionistas formados. O que é surpreendente nos restantes 97% é que a maior parte da informação é contraditória, grande parte não se baseia em investigação científica e as promessas de saúde são feitas com um determinado tipo de dieta [11]. Na prática, verificou-se que os doentes recorrem frequentemente a esta informação devido ao elevado nível de sofrimento. No entanto, estas soluções propostas promovem frequentemente um comportamento alimentar rígido e, por vezes, excluem grupos alimentares inteiros. Além disso, não são personalizados e são muitas vezes difíceis de integrar na vida quotidiana. As pessoas que trabalham no sector da saúde também dão conselhos nutricionais aos doentes com a melhor das intenções, mas muitas vezes estes não são adaptados às necessidades e recursos individuais do doente. Para dar um primeiro passo no sentido de melhorar a qualidade dos cuidados, a terapia nutricional para pessoas com doenças está legalmente regulamentada na Áustria: apenas os nutricionistas estão autorizados a fazer recomendações nutricionais a pessoas com doenças [12]. Na Alemanha, qualquer pessoa pode prestar aconselhamento, mas a terapia nutricional em ambulatório só é (parcialmente) financiada pelo seguro de saúde se houver formação adequada e se um médico tiver emitido um certificado médico de necessidade [13].

Risco do “efeito iô-iô”

Na prática da terapia nutricional, é frequente que os pacientes só entrem em contacto com um nutricionista qualificado pela primeira vez, se é que o fazem, após anos ou mesmo décadas. Até então, praticavam-se dietas por vezes muito restritivas. Muitas vezes, isto reduziu o peso a curto prazo, mas todo o peso, ou mesmo mais, foi recuperado ao longo do tempo. Este chamado “efeito iô-iô” é uma interação altamente complexa de processos hormonais, biológicos e metabólicos que não pode ser quebrada através da motivação, cumprimento, adesão ou força de vontade [14]. O efeito ioiô não é apenas frustrante para as pessoas afectadas, mas as flutuações repetidas de peso podem também aumentar o risco de doenças cardiovasculares e de diabetes mellitus tipo 2 [14–16]. Neste caso, um nutricionista pode trabalhar com o doente para estabilizar o seu peso. Como demonstrou uma análise da Associação Europeia para o Estudo da Obesidade (EASO), uma dieta adaptada às necessidades individuais dos doentes por nutricionistas permite taxas de sucesso mais elevadas. Para obter sucesso a longo prazo, é necessário fazer um historial médico detalhado para determinar qual a forma de nutrição que pode ser integrada na vida quotidiana da pessoa.

As dietas estudadas para a obesidade incluem a dieta mediterrânica, a “dieta DASH”, a dieta nórdica ou mesmo um substituto de refeição a curto prazo [7]. Por conseguinte, é essencial incorporar nas recomendações as barreiras e os factores de apoio, tais como a situação de vida e de trabalho, os recursos financeiros, o estado mental, etc. (Fig. 1). A terapia nutricional visa menos a pura restrição calórica e mais a promoção do bem-estar e da saúde através de alterações alimentares e comportamentais. Isto poderia, por exemplo, implicar o incentivo à seleção de alimentos ricos em fibras, de modo a obter uma sensação de saciedade duradoura e, assim, consumir menos energia total. Comer também pode ser aprendido como uma forma de autocuidado, tentando arranjar tempo para refeições regulares, de modo a nutrir suficientemente o corpo e, assim, evitar os desejos.

Foi demonstrado que a pura redução de calorias só tem um efeito a curto prazo e conduz a um aumento de peso a longo prazo [17]. Mesmo que a via da farmacoterapia seja escolhida em conjunto com o doente, as directrizes recomendam uma mudança de dieta e de comportamento. Estudos demonstraram que o aumento de peso ocorre geralmente após a descontinuação da medicação, se não tiver havido alterações na dieta ou no comportamento [1,18]. Pode também existir um risco de desnutrição se não for assegurada uma ingestão suficiente de proteínas e nutrientes durante o tratamento com medicamentos para perda de peso. Foram criados modelos de processos, como o “Processo Alemão de Cuidados Nutricionais” na Alemanha ou o processo dietológico na Áustria, para garantir o padrão de qualidade da terapia nutricional. Com base nestes modelos de processo, o nutricionista trabalha com a pessoa em causa para encontrar uma forma individualizada de melhorar a sua situação nutricional [19,20].

As pessoas afectadas sofrem de estigmatização

A prevalência crescente de doenças mentais e distúrbios alimentares em pessoas com obesidade é um desafio adicional, não só para os nutricionistas, mas também para o sistema de saúde. A saúde mental influencia a ingestão de alimentos: comer ou não comer pode ser um mecanismo para regular ou controlar as emoções. Além disso, algumas das pessoas afectadas estão também sujeitas a estigmatização e discriminação em relação ao peso. As perturbações alimentares que não são reconhecidas a tempo podem constituir um risco. Na prática, é importante levar a sério os comportamentos evidentes, como a restrição alimentar severa, o exercício compulsivo, o abuso de laxantes e outros mecanismos de contra-regulação, a perturbação da perceção do corpo e a amenorreia, especialmente no caso de uma perda de peso bem sucedida. Isto requer o reconhecimento do problema e uma solução interdisciplinar com a ajuda de psicoterapia, terapia comportamental e terapia nutricional [1,21].

A estigmatização do peso é uma questão que afecta não só a terapia nutricional, mas também os cuidados de saúde das pessoas com excesso de peso em geral. Chamado “preconceito de peso”, descreve os preconceitos a que estão expostas as pessoas com excesso de peso e obesas. Um exemplo disto seria a suposição de que as pessoas com obesidade não praticam uma higiene pessoal suficiente, são preguiçosas ou comem demasiados alimentos ricos em calorias. Muitas vezes, as pessoas afectadas não só são expostas a estas crenças, como também sofrem abusos verbais, discriminação e microagressões devido à sua forma corporal e peso. Isto pode levar a que as pessoas não se dirijam a um centro de saúde quando têm problemas de saúde, por medo e vergonha. A discriminação e a estigmatização em relação ao peso podem, por conseguinte, conduzir a uma redução da qualidade de vida e a cuidados de saúde mais deficientes, promovendo igualmente comportamentos alimentares desordenados e perturbações alimentares [1,22,23].

Falar sobre o seu peso pode ser uma experiência stressante para algumas pessoas. Por conseguinte, no tratamento da obesidade, é necessário estar atento ao “preconceito de peso” e à discriminação contra as pessoas com excesso de peso, registar o nível de sofrimento e levar as queixas a sério. Pode ser útil para a prática diária envolver-se ativamente no tema. Por exemplo, cadeiras especialmente concebidas para pessoas com obesidade podem ser um primeiro passo para criar um ambiente seguro no consultório onde as pessoas afectadas se possam sentir confortáveis. Para ajudar, as directrizes canadianas desenvolveram um guia para a comunicação com o doente, que oferece um guia passo-a-passo para uma abordagem centrada no doente (Fig. 2) . Por exemplo, uma forma de iniciar uma conversa mais sensível é perguntar aos doentes se se sentem à vontade para falar sobre o seu peso. Uma vez alcançado um consenso, pode ser desenvolvida, em conjunto com o doente, uma estratégia de tratamento conforme com as directrizes para melhorar a saúde [1].

As intervenções neutras em termos de peso estão a ganhar importância

As orientações da EAOS e do Canadá concordam que o tratamento da obesidade não deve ser efectuado apenas com o objetivo de perder peso, mas sobretudo para melhorar a saúde [1,7]. Por este motivo, a terapia nutricional não deve ter como objetivo exclusivo a redução de peso, mas sim a melhoria dos parâmetros de saúde. Nos últimos anos, tem-se registado um aumento das intervenções neutras em termos de peso, baseadas nos princípios da “nutrição intuitiva” e/ou “saúde em todos os tamanhos”. Estes princípios são aplicados em grupos ou em contextos individuais por equipas interdisciplinares. Para além dos conhecimentos nutricionais, é também utilizada uma abordagem holística para ensinar competências como a regulação das emoções, a reaprendizagem de como sentir fome e o trabalho sobre a imagem corporal, a fim de reduzir os comportamentos alimentares desordenados e melhorar a imagem corporal [24,25]. Tal como referido nas directrizes canadianas, a investigação sobre intervenções neutras em termos de peso para pessoas com obesidade é demasiado escassa para as incluir especificamente nas recomendações [3].

Em resumo, a terapia nutricional efectuada por um nutricionista qualificado oferece uma grande oportunidade no tratamento de pacientes com obesidade. Neste caso, nenhuma forma de nutrição ou farmacoterapia pode ser citada como uma receita para o sucesso. Em vez disso, recomenda-se uma dieta adaptada individualmente às necessidades e exigências do doente. Quanto mais individualizada for a terapia, maiores serão as hipóteses de sucesso a longo prazo. Por conseguinte, a terapia individual pode também significar que o objetivo é a estabilização do peso em vez da perda de peso. Isto pode ajudar a evitar as consequências negativas do efeito ioiô, promover a saúde e melhorar a qualidade de vida ao mesmo tempo. Além disso, é necessária uma estreita cooperação interdisciplinar entre todas as profissões da área da saúde para garantir o tratamento das pessoas com obesidade e doença mental. Cada indivíduo pode fazer a diferença neste domínio, reflectindo de forma autocrítica sobre os preconceitos e a forma como as pessoas com obesidade e excesso de peso são tratadas. No futuro, as intervenções neutras em termos de peso poderão também desempenhar um papel mais importante, uma vez que o sucesso da terapia não é apenas medido pela perda de peso. Em vez disso, os parâmetros de saúde podem ser melhorados através da alteração da dieta e do comportamento, independentemente do peso. No entanto, são necessários mais estudos para integrar recomendações específicas em directrizes baseadas em provas.

Mensagens para levar para casa

• O IMC por si só não é significativo para avaliar o risco de doenças associadas à obesidade. Para uma avaliação adequada, recomenda-se também uma história clínica detalhada e o padrão de distribuição da gordura, que é determinado através da circunferência da cintura ou do rácio entre a circunferência da cintura e da anca.
• A fim de garantir a qualidade e a segurança da terapia nutricional, a terapia nutricional para pessoas com doenças está legalmente regulamentada na Áustria: apenas os nutricionistas estão autorizados a fazer recomendações nutricionais a pessoas com doenças.
• O “efeito iô-iô” é uma interação altamente complexa de processos hormonais, biológicos e metabólicos que não pode ser quebrada através da motivação, cumprimento, adesão ou força de vontade.
• A farmacoterapia para a redução de peso recomenda igualmente uma mudança de dieta e de comportamento. Estudos demonstraram que o aumento de peso ocorre geralmente após a interrupção da medicação, se não tiver havido alterações na dieta ou no comportamento.
• A terapia nutricional para a obesidade não deve ser efectuada apenas com o objetivo de reduzir o peso, mas sobretudo para melhorar a saúde e a qualidade de vida.

Literatura:

1. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al: Obesidade em adultos: uma diretriz de prática clínica. Can Med Assoc J 2020; 192(31): E875-891.
2. Novo relatório da OMS: a Europa pode inverter a sua “epidemia” de obesidade. www.who.int/europe/de/news/item/03-05-2022-new-who-report–europe-can-reverse-its-obesity–epidemic (último acesso: 25.01.2024).
3. Obesity and overweight. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (último acesso: 10.01.2024).
4. Ahima RS, Lazar MA: The Health Risk of Obesity – Better Metrics Imperative (O Risco da Obesidade para a Saúde – Imperativo de Melhores Métricas). Science 2013; 341(6148): 856-858.
5. Um estilo de vida saudável – recomendações da OMS. www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/a-healthy-lifestyle—who-recommendations (último acesso: 19.01.2024).
6. Hauner H, Moss A, Berg A, et al: Diretriz interdisciplinar de qualidade S3 sobre “Prevenção e terapia da obesidade”: Sociedade Alemã de Obesidade; Sociedade Alemã de Diabetes; Sociedade Alemã de Nutrição; Sociedade Alemã de Medicina Nutricional Versão 2.0 (abril de 2014); Registo AWMF n.º 050-001. Obesidade – Causas Consequências Terapia 2014; 08(04): 179-221.
7. Hassapidou M, Vlassopoulos A, Kalliostra M, et al: European Association for the Study of Obesity Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European Federation of the Associations of Dietitians. Obes Facts 2023; 16(1): 11-28.
8. SVDE ASDD – Associação Suíça de Dietistas. Formação de base/estudos. https://svde-asdd.ch/bildung/grundausbildung-studium/ (último acesso: 10.01.2024).
9. Dietistas: Formação. www.diaetologen.at/diaetologie/ausbildung (último acesso: 10.01.2024).
10. Dietitians – the experts for nutrition | VDD. www.vdd.de/diaetassistenten (último acesso: 10.01.2024).
11. Marton RM, Wang X, Barabási AL, Ioannidis JPA: Science, advocacy, and quackery in nutritional books: an analysis of conflicting advice and purported claims of nutritional best-sellers. Palgrave Commun 2020; 6(1): 43.
12. Lei federal sobre a regulamentação dos serviços técnico-médicos superiores (Lei MTD) StF: BGBl. N.º 460/1992 (NR: GP XVIII RV 202 AB 615 p. 78. BR: AB 4332 p. 557.).
13. DGE: Terapia nutricional: Recomendação simplificada graças ao “Certificado médico de necessidade “ atualizado. www.dge.de/presse/meldungen/2023/ernaehrungstherapie-vereinfachte-empfehlung-dank-aktualisierter-aerztlicher-notwendigkeitsbescheinigung (último acesso: 22 de janeiro de 2024).
14. Busetto L, Bettini S, Makaronidis J, et al: Mecanismos de recuperação de peso. Eur J Intern Med 2021; 93: 3-7.
15. Ceriello A, Lucisano G, Prattichizzo F, et al: Variabilidade no peso corporal e o risco de complicações cardiovasculares na diabetes tipo 2: resultados do Registo Nacional de Diabetes da Suécia. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 173.
16. Park KY, Hwang HS, Cho KH, et al: Flutuação do peso corporal como fator de risco para diabetes tipo 2: resultados de um estudo de coorte nacional. J Clin Med 2019; 8(7): 950.
17. Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J.: Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Medical Nutrition Therapy in Obesity Management. Disponível em: https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition.
18. Pedersen SD, Manjoo P, Wharton S: Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Pharmacotherapy for Obesity Management. Disponível em: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy.
19. German-Nutrition Care Process | VDD. www.vdd.de/fuer-experten/german-nutrition-care-process (último acesso: 22 de janeiro de 2024).
20. Dietistas: Diaetological process. www.diaetologen.at/
    diaetologie/diaetologischer-prozess (último acesso: 22.01.2024).
21. Burnatowska E, Surma S, Olszanecka-Glinianowicz M: Relationship between Mental Health and Emotional Eating during the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review (Relação entre saúde mental e alimentação emocional durante a pandemia de COVID-19: uma revisão sistemática). Nutrientes 2022; 14(19): 3989.
22. World Obesity Federation: Weight Stigma. www.worldobesity.org/what-we-do/our-policy-priorities/weight-stigma (último acesso: 20.01.2024).
23. Alberga AS, Russell-Mayhew S, von Ranson KM, McLaren L: Weight bias: a call to action. J Eat Disord 2016; 4: 34.
24. Tribole E, Resch E: Intuitive eating: a revolutionary anti-diet approach.^4ª edição. Nova Iorque: St Martin’s Essentials 2020.
25. Grundl M, Brandacher J: Influência da alimentação intuitiva na perceção do corpo e no comportamento alimentar desordenado – estudo observacional de uma intervenção de grupo online (#81). Obesidade – Causas, doenças secundárias, terapia 2022; 16(03): 177; doi: 10.1055/s-0042-1755696.

InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(3): 6–9