Possibilidades e limites da terapia medicamentosa

O metilfenidato é um medicamento eficaz e seguro no tratamento do ADHD. Contudo, o tratamento deve ser sempre realizado no âmbito de um plano de terapia multimodal.

A prevalência da perturbação do défice de atenção e hiperactividade (ADHD) na infância e adolescência é comparável internacionalmente e tem rondado os 3,5-5% há décadas [1,2]. Isto torna-a uma das perturbações mais comuns na psiquiatria infantil e adolescente e um tema regular nas consultas de médicos de família e pediatras. Os sintomas e consequências da TDAH afectam o desenvolvimento escolar, a interacção social e também toda a vida familiar em conjunto. Nem sempre é fácil para os médicos que tratam decidir quando o tratamento é indicado. No âmbito das directrizes, que prevêem um tratamento multimodal, é apresentada a indicação das diferentes etapas de tratamento. O conhecimento dos sintomas e do diagnóstico é crucial para a potencial medicação de TDAH.

Quadro clínico

Os principais sintomas da TDAH são desatenção, hiperactividade e impulsividade. Dependendo do sistema de classificação, os sintomas ocorrem todos em conjunto (CID-10; [3]) ou como uma apresentação de sintomas centrais predominantes, por exemplo, predominância de sintomas de desatenção ou hiperactividade-impulsividade (DSM-5; [4]). Decisivos para o diagnóstico são a incapacidade de lidar com a vida quotidiana e o sofrimento causado pelos sintomas.

A sintomatologia conduz frequentemente a discussões sobre se ainda é um comportamento “vivo” adequado à idade. A clarificação deve ter sempre em conta vários aspectos. Isto inclui uma avaliação externa pelos pais e professores, uma auto-avaliação e testes neuropsicológicos. Os sintomas devem ter aparecido antes dos sete anos (CID-10) ou antes dos doze anos (DSM-5) e em diferentes situações (escola, lazer, família) e ter existido durante pelo menos seis meses. A inteligência e o desenvolvimento geral devem ser examinados de modo a excluir a possibilidade de sub e de ultrapassagem. Causas somáticas tais como disfunção da tiróide, perturbações da audição e da visão devem ser descartadas. O processo de diagnóstico também inclui um levantamento das condições ambientais. Os sintomas são agravados por discussões crónicas na família ou bullying na escola? Tais factores devem ser reduzidos antes de se decidir por uma terapia intensiva com medicamentos [5]. As perturbações comórbidas ou secundárias comuns, tais como perturbações de ansiedade, fases depressivas e perturbações do comportamento social, bem como perturbações parciais do desempenho (por exemplo, dislexia) devem ser registadas, a fim de criar um plano de tratamento individual. A ocorrência de doenças comorbitárias é a regra e não a excepção.

Quando é utilizada a medicação?

Após o diagnóstico ter sido feito, a criança e os pais devem ser informados em pormenor sobre a desordem e o tratamento multimodal (visão geral 1) – de acordo com a idade. Devem ser discutidas as vantagens e desvantagens de todos os tratamentos não relacionados com drogas e fármacos. Os pais e a criança devem ter tempo para compreender e ponderar a informação. Se um aconselhamento tão detalhado é esperado durante demasiado tempo e só começa quando a “pressão no sistema” é demasiado grande, os pais têm muitas vezes a sensação de que já não eram livres de decidir, porque, por exemplo, os cuidados escolares ou pós-escolares eram ameaçadores.

A medicação só é administrada se os sintomas de TDAH forem graves e se outras medidas não tiverem sido capazes de apoiar suficientemente a criança. Isto pode significar que a criança já não pode frequentar a escola normal sem tratamento ou não alcança os objectivos da classe, apesar de ser dotada. Isto pode significar que os comportamentos perturbadores são tão pronunciados que uma criança é socialmente inintegrável. O tratamento é sempre baseado nas actuais directrizes [6,7].

Opções de medicação num plano de tratamento multimodal

Se os sintomas forem menos pronunciados, mas a criança não for capaz de fazer os trabalhos de casa num tempo razoável, apesar das boas condições de trabalho, por exemplo, os métodos de terapia comportamental devem ser utilizados em primeiro lugar (treino de auto-instrução, planos de reforço). Quando o comportamento hiperactivo ocorre em conjunto com perturbações comportamentais opostas e agressivas na sala de aula, deve procurar-se uma combinação de intervenções baseadas na escola pelo professor, técnicas de autogestão (especialmente em crianças e adolescentes mais velhos) e farmacoterapia complementar. Se estas perturbações de comportamento externalizantes também ocorrem no seio da família, devem ser acrescentadas intervenções centradas na família. Se as dificuldades ocorrem exclusivamente no âmbito familiar, pode assumir-se que são perpetuadas pelas condições familiares. Neste caso, medidas educacionais e psicológicas e possivelmente apoio profissional no seio da família devem preceder ou ser combinadas com farmacoterapia. Nos casos com deficiências graves, a medicação é uma forma eficaz de reduzir rápida e sustentavelmente a pressão do sofrimento e de permitir novas medidas educativas e terapêuticas – e sobretudo um desenvolvimento educacional e social positivo da criança.

Escolha de medicamentos para TDAH

O medicamento de primeira escolha é o narcótico (BTM) – metilfenidato estimulante necessário (MPH), na sua maioria conhecido como ^Ritalina® (aprovado para o tratamento de ADHD a partir dos seis anos de idade).

Os medicamentos de segunda linha são lisdexamfetamina, atomoxetina ou guanfacina se a MPH não for suficientemente eficaz ou se os efeitos secundários exigirem uma mudança de droga. Os estimulantes, bem como a atomoxetina e a lisdexamfetamina têm uma classificação de prova de nível I para o tratamento da ADHD [8].

A MPH de curta duração (duração de acção de aproximadamente quatro horas) é doseada no prazo de uma a duas semanas e atinge o efeito desejado em aproximadamente 80% dos doentes [9,10]. Depois de ajustar a dosagem individual (0,5-1 mg/kg/KG), o paciente deve normalmente ser mudado para uma preparação retardada. Consoante o produto, é possível um efeito de oito a doze horas.

A segunda escolha é a atomoxetina não-BTM, um inibidor da recaptação da norepinefrina que alcança um efeito duradouro de 24h. Após uma fase de dosagem mais longa, o efeito total desdobra-se após cerca de doze semanas. A Lisdexamfetamina está também sujeita à BTM e foi aprovada na Suíça desde Março de 2014 para o tratamento da TDAH em crianças e adolescentes. Trata-se do chamado pró-fármaco que é apenas hidrolisado à substância activa no corpo. Isto resulta num atraso temporal significativo da concentração máxima de medicamentos e numa duração clínica de acção de até 13 horas.

Efeito e efeito secundário do MPH

A actual análise da Cochrane [11] confirma basicamente a muito boa eficácia da MPH. As perturbações do apetite e do sono são comuns, mas os efeitos secundários são considerados como de pouco perigo geral. A qualidade dos estudos e meta-análises disponíveis é criticada, especialmente no que diz respeito à sua concepção de estudo. Por seu lado, contudo, a análise da Cochrane tem provocado muitas críticas.

Gerlach et al. [10] indicam que o tratamento com MPH não só demonstrou ser clinicamente bem sucedido durante um longo período de tempo, como também foi capaz de reduzir as comorbidades (por exemplo, depressão, distúrbios de dependência, sequelas de trauma). Além disso, as opções de tratamento não farmacológico não têm sido suficientemente eficazes na maioria dos casos até à data. O peso, crescimento, pulso e pressão sanguínea devem ser verificados regularmente enquanto se tomam medicamentos. Os efeitos adversos ocorrem sobretudo de uma forma dose-dependente. A falta de apetite também diminui à medida que o efeito se desgasta e as crianças voltam a ter mais apetite à tarde. Se os pais se ajustarem a isto com um lanche apropriado, o peso pode normalmente ser mantido estável. No caso de um novo início de dificuldade adormecer, é aconselhável verificar o tempo de ingestão e, eventualmente, antecipar o mesmo.

Novas estratégias

Relativamente novo é o tratamento com guanfacina de libertação lenta. A Agência Europeia de Medicamentos aprovou-a em Setembro de 2015 para o tratamento da TDAH em crianças com seis ou mais anos de idade. O Guanfacine não é um estimulante. Foi desenvolvido como um anti-hipertensivo e tem um efeito de redução da pressão arterial. O tratamento pode ser dado se o tratamento com estimulantes (metilfenidato, amfetamina) não for uma opção, for intolerável ou se se provar ineficaz. O tratamento com guanfacina também pode ser considerado para as doenças comorbidas de carraças. Além de baixar a pressão arterial, os efeitos secundários são principalmente sedação e boca seca.

Quais são os limites do tratamento medicamentoso?

As condições escolares e psicossociais desfavoráveis na família, que dificilmente podem ser alteradas, influenciam o sucesso da terapia medicamentosa. No entanto, não devem desencorajá-la. A criança não deve ser privada da oportunidade de um desenvolvimento positivo. Se persistirem reacções adversas aos medicamentos (por exemplo, falta de apetite, dificuldade em adormecer, dores de cabeça, tensão arterial elevada), a dose deve ser verificada e ajustada, a preparação alterada, se necessário, e uma alteração da substância activa deve ser experimentada na etapa seguinte. Os efeitos secundários graves que impedem o tratamento medicamentoso são muito raros. Um distúrbio de tic pré-existente não é uma contra-indicação; muito raramente pode ser agravado por psicoestimulantes, e também pode ser melhorado, especialmente com atomoxetina e guanfacina.

Se os adolescentes e/ou pais ou pessoas que vivem no agregado familiar tiverem conhecimento ou suspeitas de abuso de substâncias, não devem ser prescritos estimulantes que exijam BTMs a fim de prevenir o risco de abuso. Para os próprios pais que sofrem de TDAH não tratada ou de outras perturbações mentais, o cumprimento deve também ser verificado conscienciosamente.

O quadro 1 resume as substâncias activas para o tratamento da TDAH.

Mensagens Take-Home

O metilfenidato é um medicamento eficaz e seguro no tratamento dos principais sintomas da TDAH.
O tratamento só deve ser realizado como parte de um plano de terapia multimodal.
O diagnóstico de TDAH e de perturbações comórbidas deve ser feito ou verificado por um psiquiatra ou pediatra experiente de crianças e adolescentes.
A “medicação de teste” para verificar o diagnóstico deve ser evitada.

Literatura:

Polanczyk GV, et al: Annual Reaseach Review: Uma meta-análise da prevalência mundial de perturbações mentais em crianças e adolescentes. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56(3): 345-365.
Polanczyk GV, et al: estimativas de prevalência de ADHD ao longo de três décadas: uma revisão sistemática actualizada e uma análise de meta-regressão. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 434-442.
Dilling H, et al. (Eds.): Classificação Internacional das Doenças Mentais; CID-10 Capítulo V (F) – Directrizes para o Diagnóstico Clínico. Berna: Huber 2016.
Associação Psiquiátrica Americana: DSM-5 Manual de Diagnóstico e Estatística de Desordens Mentais;^4ª ed. Washington DC: American Psychiatric Press 2013.
Walitza S: TDAH em crianças. Diagnóstico e terapia. InFo Neurologia & Psiquiatria 2012; 10(3): 14-17.
Sociedade Alemã de Psiquiatria da Criança e do Adolescente: Directrizes sobre diagnóstico e terapia de perturbações mentais na infância, infância e adolescência: TDAH em crianças, adolescentes e adultos. 2007. revisto 2014. Nova versão esperada em 2017. www.dgpjp.de
Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE): Metilfenidato, atomoxetina e dexamfetamina para o transtorno de défice de atenção e hiperactividade (ADHD) em crianças e adolescentes. Guia de avaliação tecnológica [TA98]. Londres: NICE 2006. www.nice.org.uk
Walitza S, Berger G: (Novos) medicamentos para TDAH. Pediatras Suíça 2016; (1): 22-23.
Walitza S, et al.: Psicoestimulantes e outras drogas utilizadas para o tratamento do transtorno de défice de atenção/hiperactividade (ADHD). In: Gerlach M, et al. (eds.): Neuro-/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. 3ª ed. Berlim: Springer 2016; 289-331.
Gerlach M, et al: Quais são os benefícios do metilfenidato como tratamento para crianças e adolescentes com distúrbio de défice de atenção/hiperactividade? ADHD Atten Def Hyp Disord 2017; 9: 1-3.
Storebø OJ, et al: Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ 2015; 351: h5203.