O facto de um médico de cuidados primários, dependendo em certa medida da localização da sua clínica (cidade, país, estância de esqui) e também do seu foco especializado (mais medicina interna, mais medicina geral), ter de lidar com pacientes com lesões agudas no joelho é inevitavelmente o caso de um ponto de vista puramente estatístico. O que é que ele tem de considerar?
As estatísticas disponíveis (SSUV e BfU) mostram que a articulação do joelho é frequentemente alvo de forças nocivas relacionadas com o desporto: entre 10 e 17% de todos os acidentes desportivos registados afectam a articulação do joelho, o que corresponde a aproximadamente 30.000 lesões anuais. Estas estatísticas domésticas mostram ainda mais que as mulheres estão ainda um pouco mais em risco do que os homens. Com a forte “presença” geral do desporto como causa de lesões no joelho, é compreensível que os adolescentes, na melhor das hipóteses antes da conclusão do crescimento esquelético, também não sejam afectados com pouca frequência.
Distorção do joelho – Diagnósticos diferenciais
É evidente que a “distorção do joelho” não é um diagnóstico suficiente, e assim, no caso de uma traumatização aguda correspondente através do desporto, é sempre uma questão de procurar meticulosamente a(s) lesão(ões) exacta(s). Na presença de derrame articular do joelho (hemartrose), as lesões mais comuns são as do ligamento cruzado anterior, lágrimas meniscais periféricas, fracturas, especialmente dos planaltos tibiais, e luxação patelar. Ligamentos colaterais laterais, lesões osteocondrais e fracturas patelares são um pouco menos comuns. Lesões no aparelho extensor e deslocamentos completos dos joelhos são ainda menos comuns – no entanto, não devem ser esquecidas.
Na ausência de efusão articular, as lesões nos ligamentos colaterais mediais e nas lágrimas do menisco central devem ser pensadas principalmente, um pouco menos frequentemente lesões nos ligamentos cruzados posteriores e lesões nas cartilagens.
É importante pensar nas lesões das placas de crescimento em pacientes jovens com crescimento incompleto. Também se deve ter em conta que combinações destas diferentes lesões são possíveis e mesmo comuns (até 75%, dependendo dos dados). Com esta lista de diagnósticos diferenciais em mente, é agora possível abordar a história e o exame.
História médica
Por ocasião da primeira consulta, a anamnese é um momento muito importante. De facto, em muitos casos já é possível fazer o diagnóstico a partir da história do paciente. No entanto, é necessária alguma prática e o paciente precisa muitas vezes de ser fortemente orientado. Em vez de tentar reconstruir a biomecânica do trauma, é geralmente mais fácil (pelo menos para o paciente) descobrir as circunstâncias gerais: Tipo de desporto, tipo de trauma (queda, impacto do adversário), energia envolvida, “prontidão” muscular no trauma, sons percebidos (por exemplo, um “pop”) de deslocamentos ou de lágrimas.
O que aconteceu imediatamente após o acidente é também muito informativo: foi possível continuar a actividade a meio caminho após uma curta recuperação ou não? Será que a sensação de um membro incontrolável existiu relativamente depressa? Quão rapidamente notou inchaço da articulação (4-6 horas após o acidente = principalmente hemartrose, até prova em contrário lesão estrutural). Uma descrição da dor é importante. Uma diminuição rápida após o início não é atípica para uma lesão ligamentar isolada, um aumento constante é suspeito para uma lesão óssea. A localização principal da dor no momento do acidente também pode ajudar: Mais medialmente, poderia ser uma lesão ligamentar interna ou um deslocamento patelar, na região poplítea uma lesão “central” (ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior). O conhecimento prático dos desportos não é, como pode imaginar, uma desvantagem.
O exame nem sempre é possível
Após esta gravação, trata-se de um exame também muito importante. Em princípio, deve ser executado tanto de pé como deitado – mas dependendo da hora da visita do paciente, é bem possível que este passo capital não possa ser executado de forma alguma devido a dor e/ou inchaço. Em tal situação, pode-se considerar a opção de perfuração da articulação, um acto que muitas vezes alivia a articulação de forma muito eficiente, aumentando assim muito o conforto. Se for decidido fazê-lo, é absolutamente necessário um exame radiográfico prévio para excluir uma lesão óssea, o que é uma contra-indicação quase absoluta para perfurar. Portanto, uma radiografia posterior-anterior, uma radiografia lateral do joelho e ao mesmo tempo uma radiografia axial da patela será tirada para excluir rasgões do ligamento da patela medial, lesões condilares (especialmente em adolescentes), uma fractura Segond no rebordo lateral da tíbia, que é patogénica para uma lesão do LCA, e fracturas do planalto tibial.
Neste ponto deve ser mencionado que se estas radiografias tiverem de ser feitas num instituto de raios-X, é bastante possível encomendar a ressonância magnética do joelho ao mesmo tempo com um certo carácter de emergência. Ao contrário da opinião frequentemente expressa no estrangeiro, onde o acesso à RM é muitas vezes mais difícil do que aqui, na realidade não há como contornar este exame, porque as lesões combinadas não são incomuns e a avaliação clínica não é uma questão simples, por exemplo, no caso de lesões ligamentares com danos concomitantes na cartilagem ou menisco – nem mesmo para profissionais experientes. E como as estratégias terapêuticas estão completamente dependentes deste belo diagnóstico, consideramos a ressonância magnética como sendo útil.
O que acontece a seguir?
O tratamento inicial é clássico com imobilização numa tala, protocolo PECH, bastões e analgésicos se necessário. Uma vez que a suspeita de fractura não foi excluída neste caso, justifica-se a descarga total e é essencial um contacto posterior imediato com o paciente após a obtenção dos resultados da radiografia.
Se um furo puder ser realizado na mesma sessão após uma fractura ter sido excluída, ou se o paciente não estiver com demasiadas dores, então um exame sistemático pode ainda ser possível.
Um joelho deve ser avaliado de acordo com um protocolo programado de exame do joelho. Ultrapassaria o âmbito deste artigo descrever este exame do joelho em pormenor. Basicamente, após inspecção e palpação, a mobilidade, a estabilidade medial e lateral e a estabilidade “central” devem ser verificadas através de testes específicos. Neste contexto, os testes dinâmicos, principalmente o teste de pivot shift, devem ser destacados. Os seus resultados são mais tarde particularmente importantes para a escolha da terapia. Como sempre, recomenda-se a comparação side-by-side. Os testes de menisco também devem ser verificados, bem como a função patela – assumindo sempre que isto seja possível do ponto de vista do paciente (a dor conduz à tensão). A competência activa da função de alongamento e flexão também deve ser bem testada.
Consulta de novo
É necessário estabelecer objectivos muito claros para a segunda reunião na hora da consulta:
- Discussão dos resultados da ressonância magnética (e do raio X)
- Se necessário, reavaliação clínica renovada
- Determinação da estratégia terapêutica.
Realizada por radiologistas experientes, a RM deve mostrar claramente a presença de lesões osteocondral e meniscal anteriormente não detectadas. Neste ponto, apenas uma breve palavra sobre “contusão óssea”, ou edema da medula óssea: esta alteração cada vez mais frequentemente descrita (80% das imagens de distorções do joelho) ainda não foi completamente investigada, mas se presente parece também explicar a dor até certo ponto.
O novo exame clínico deverá, se necessário, poder agora também ter lugar numa posição de pé, comparando os lados. As descobertas feitas anteriormente podem ser revistas novamente. Desta forma, deve agora ser possível fazer um diagnóstico altamente provável e assim proceder à escolha do tratamento adequado necessário.
Esta classicamente inclui uma terapia personalizada que tem em conta todas as características do paciente na medida do possível (por vezes idade, actividades desportivas e profissionais, expectativas). Se estiverem presentes danos estruturais ou padrões de lesão combinados (por exemplo LCA mais lesão meniscal medial), osteocondral e lesões meniscais, recomenda-se o encaminhamento para o especialista cirurgicamente activo (ortopedista); para tal, uma estratégia terapêutica conservadora pode certamente ser discutida no caso de uma lesão isolada do ligamento colateral medial ou do ligamento cruzado anterior.
Toda esta avaliação deve ter lugar o mais rapidamente possível, tanto mais que a sutura do ligamento cruzado com ajuda (Ligamys ou Internal Brace) está agora disponível e parece ser promissora. Neste último caso, a intervenção é geralmente realizada mais cedo do que para a artroplastia do ligamento cruzado (dentro de três semanas após a lesão).
PRÁTICA DO GP 2015; 10(2): 4-5
