Foram feitos progressos constantes na terapia da psoríase, especialmente com a introdução de novas substâncias activas. A libertação sustentada dos sintomas pode assim tornar-se um objectivo de tratamento alcançável para muitos doentes com psoríase moderada a grave (1).
No contexto de um roadshow de dois dias organizado pela AbbVie AG Suíça, o Prof. Dr. med. Kristian Reich, especialista em inflamação, Dermatologikum Berlin e chefe do centro de inflamação Skinflammation em Hamburgo, explicou a situação actual do estudo e a fisiopatologia por detrás da doença. Na entrevista seguinte, faz uma avaliação pessoal dos desenvolvimentos na terapia da psoríase e explica porque é importante estabelecer objectivos terapêuticos ambiciosos.
A terapia da psoríase tem mudado muito nos últimos 10 anos. O que é que mais o surpreendeu?
Prof. Dr. med. Kristian Reich:
De facto, o cenário terapêutico para a psoríase mudou muito. Existem agora mais terapias disponíveis do que para quase todas as outras doenças. Teoricamente, quase todos os doentes com psoríase podem hoje em dia ser bem tratados. Como imunologista, estou particularmente surpreendido que com o bloqueio de apenas uma citocina, como a IL-23, cerca de 90% dos pacientes alcancem uma virtual ausência de sintomas. Só porque uma citocina é sobreexpressa numa doença, não se pode assumir automaticamente que essa citocina também desempenha um papel central na doença. Consequentemente, também não é evidente que a doença irá melhorar se for bloqueada. A investigação identificou muitas vias inflamatórias e citocinas diferentes associadas à psoríase. Mas a prova de que bloquear um tal caminho também pode ser útil do ponto de vista terapêutico veio sempre apenas através da prática, e por vezes com resultados relativamente surpreendentes.
A ampla escolha actual de opções de tratamento é uma maldição ou uma bênção?
Rico:
Naturalmente, cada médico considerará inicialmente como positiva a vasta gama de opções terapêuticas. Quando um doente com psoríase entra na minha sala de tratamento, eu sei que posso ajudá-los. Esta é uma situação fantástica, por isso é uma bênção, tanto para os pacientes como para os médicos que os tratam. Por outro lado, a vasta gama de opções de tratamento também pode ser uma maldição. Uma vez que o espectro em dermatologia é tão amplo, muitas vezes já não é possível digerir e compreender tudo em pormenor. Consequentemente, mostra também que ainda existe uma grande discrepância entre os pacientes que devem ser tratados com uma biologia de acordo com as directrizes e aqueles que são efectivamente tratados com ela.
Quais os aspectos da terapia que desempenham o maior papel para os pacientes?
Rico:
Os pacientes querem tratamentos seguros que funcionem e sejam compatíveis com a sua vida diária normal. Assim, os três grandes “eficácia, segurança e simplicidade”. Hoje em dia, podemos cumprir amplamente estes pontos na terapia da psoríase. Gostaria de destacar mais uma vez os inibidores da IL-23. A terapia é muito conveniente com injecção subcutânea a intervalos de 8 a 12 semanas, tem um bom perfil de segurança e mais de 80% dos pacientes conseguem uma virtual ausência de sintomas. Temos sorte que as terapias específicas para a psoríase funcionam tão bem. Os objectivos de tratamento dos doentes já não são, portanto, um sonho, mas podem ser realizados hoje!
Contudo, muitos pacientes não sabem muito sobre a sua doença e possíveis terapias. Esta ignorância cria frequentemente medos e equívocos. A boa gestão inclui, portanto, explicar a doença ao doente, discutir com ele as suas questões e receios e envolvê-lo no tratamento. A gestão holística, comorbidades de palavras-chave, também deve ser considerada no conceito de tratamento.
Em última análise, perguntaremos o que o doente quer alcançar e discutiremos a forma de lá chegarmos juntos. Num mundo ideal, isto tem muito a ver com falar e ouvir para descobrir que tipo de paciente está à sua frente. É importante transmitir-lhe: “Podemos tratá-lo hoje para que possa levar uma vida normal com uma terapia segura e bem tolerada, mesmo que não possamos curá-lo”.
Parceiros para a entrevista:
Prof. Dr. med. Kristian Reich
Dermatologikum Berlin e Chefe do Centro de Inflamação Skinflammation® em Hamburgo
Ainda há necessidade de novos medicamentos na terapia da psoríase?
Rico:
Aqui ter-se-ia de perguntar se alguma coisa pode vir depois dos inibidores de IL-23. Com risankizumab, por exemplo, cerca de 60% dos doentes atingem um PASI 100 após um ano. O passo seguinte que só posso ver é a modificação a longo prazo ou mesmo a cura da doença. No entanto, dada a complexidade da doença, isto é difícil de imaginar. Acredito, portanto, que não haverá necessidade de tantos medicamentos novos no futuro. Devemos antes compreender melhor em que pacientes os medicamentos disponíveis devem ser utilizados e como. As análises genéticas desempenham um papel importante neste contexto. Sabemos actualmente que mais de 60 genes loci influenciam a tendência para o desenvolvimento da psoríase. Isto significa que cada doente com psoríase traz a sua própria fisiopatologia específica. A fim de detectar os efeitos individuais relativamente fracos dos marcadores genéticos e de poder prever uma resposta a longo prazo e uma boa tolerância em cada paciente, são necessários ensaios clínicos com um número muito grande de pacientes.
Está actualmente a visitar a Suíça e a falar em três centros sobre o tema “Um novo horizonte para o tratamento da psoríase: a liberdade permanente das manifestações pode ser uma realidade”. Quão perto estamos desta realidade?
Estou convencido de que temos de ser mais exigentes na nossa prática diária. A ignição é como um incêndio na casa. Aqui, também não se fecha a porta e se vai de férias quando o fogo está em lume brando e se pensa que a casa ainda está de pé quando se regressa. Eles querem apagar completamente o fogo! A modificação da doença só será conseguida quando o fogo estiver completamente apagado. Actualmente, dados científicos muito interessantes mostram que quanto mais tempo uma inflamação crónica, por exemplo da pele, estiver presente, mais difícil é conseguir uma remissão sem terapia. Isto parece estar relacionado com uma memória de inflamação que se queima ao longo do tempo. Por conseguinte, precisamos de tratar os doentes muito mais cedo e muito melhor. A indução precoce da remissão pode provavelmente melhorar o curso da doença a longo prazo.
Na sua prática, vê uma diferença entre alcançar um PASI 90 e um PASI 100? Como é que os pacientes experimentam a diferença?
A análise dos dados de registo relativos à satisfação dos pacientes mostra que muito mais pacientes com um PASI 90 do que com um PASI 75 já não se sentem afectados pela sua doença. Esta diferença não é observada em pacientes com um PASI 100 em comparação com um PASI 90. A liberdade subjectiva da aparência não é, portanto, necessariamente sinónimo de um PASI 100. Numa revisão de todos os ensaios de secukinumab, o índice médio absoluto de PASI em pacientes com um Índice de Qualidade de Vida Dermatológica 0/1 foi de 1,6. Um PASI 100 não é, portanto, um requisito obrigatório para a felicidade do paciente. Um PASI 100, por outro lado, parece desempenhar um papel muito importante no fenómeno imunológico da remissão sem terapia. Especialmente quando se trata um grupo não seleccionado de pacientes com inibidores de IL-23, o controlo clínico de doenças pode ser observado numa proporção de pacientes que vai para além do efeito farmacológico. Há grandes dados iniciais de ensaios que mostram que se trata de pacientes com uma curta duração de doença provavelmente inferior a 2 anos, níveis elevados de medicação e um PASI 100.
Onde vê diferenças dentro da classe dos novos inibidores de IL-23 (2-4)?
Na Suíça, guselkumab, risankizumab e tildrakizumab estão disponíveis aqui. Em geral, os anticorpos podem ser diferentes na sua eficácia, mesmo que tenham o mesmo alvo que a IL-23. Isto pode dever-se às suas diferentes propriedades farmacológicas, tais como meia-vida, afinidade, ligação de epitopos e imunogenicidade. Em última análise, os dados dos ensaios clínicos devem decidir qual é o anticorpo IL-23 mais eficaz. Naturalmente, diferentes dosagens podem também desempenhar aqui um papel, que são determinadas por meio de uma análise de risco-benefício.
Para além das diferenças mencionadas, vemos também grandes semelhanças entre os inibidores de IL-23. Por exemplo, o longo efeito terapêutico para além da duração da terapia em pacientes com boa resposta clínica parece ser um efeito de classe em todos os inibidores de IL-23. Além disso, de acordo com as provas actuais, não há associação entre os inibidores da IL-23 e a ocorrência de infecções por Candida ou um agravamento da doença inflamatória intestinal, como pode ser observado com os inibidores da IL-17. Consequentemente, os inibidores da IL-23 também parecem partilhar o seu bom perfil de segurança.
Quais os novos desenvolvimentos na terapia da psoríase que lhe parecem mais excitantes?
Gostaria de mencionar aqui dois desenvolvimentos. Em primeiro lugar, gostaria de compreender melhor quais os pacientes que precisam de ser tratados e de que forma para se conseguir a libertação de manifestações para além da terapia. Em todos os estudos clínicos da psoríase das últimas décadas, a duração média da doença é de dois dígitos. Isto significa que os pacientes com uma curta duração da doença são uma raridade nos ensaios clínicos até agora. Contudo, estes poderiam ser exactamente aqueles pacientes em que uma remissão sem terapia pode ser induzida através da eliminação da memória inflamatória específica da psoríase. Estamos actualmente a realizar o primeiro estudo no qual inscrevemos sistematicamente doentes com menos de 2 anos de doença em terapia de anticorpos. O objectivo é compreender o que está a acontecer a nível molecular, imunológico e clínico nestes pacientes.
Um segundo ponto excitante é a terapia individualizada. Aqui, a análise de grandes registos de doentes oferece uma grande oportunidade. Com o registo de doentes alemão PsoBest, estamos apenas a começar a analisar os dados de dezenas de milhares de doentes com psoríase, dos quais os cursos a longo prazo e o desenvolvimento de comorbilidades são conhecidos. O objectivo é identificar marcadores através da sequenciação de todo o genoma que podem ajudar a tratar melhor os pacientes com as terapias disponíveis.
Como serão tratados os doentes com psoríase dentro de 10 anos?
Espero que continuemos a ter os recursos necessários para pagar boas terapias. Aqui, a investigação dos serviços de saúde pela indústria farmacêutica desempenha um papel importante.
Além disso, penso que dentro de 10 anos iremos primeiro tirar sangue do paciente antes de tomarmos uma decisão sobre uma terapia. Que estamos, portanto, um passo mais perto da medicina individualizada. E talvez – mas isto é realmente mais uma perspectiva – haja outra modificação no mecanismo de acção, baseada na inibição da IL-23, por exemplo. Os queratinócitos, que até agora têm sido vistos principalmente em relação a distúrbios de cornificação, desempenharão um papel cada vez mais importante como produtores de citocinas. Chamo a este campo imunopatologia epidérmica. Poderia imaginar que as drogas que interferem com isto, em interacção com drogas como os inibidores da IL-23, que provavelmente actuam preferencialmente sobre a inflamação celular T, nos poderiam levar a dar um passo em frente na terapia.
Este artigo foi escrito com o apoio financeiro da AbbVie AG, Cham.
CH-SKZ-210006_08/2021
Breve informação técnica Skyrizi®
Artigo em linha desde 29.12.2019
Literatura:
