Os “principais intervenientes” no mercado de enchimento são todos recomendáveis. Contudo, existem diferenças na capacidade de elevação, potencial de inchaço, durabilidade e aplicação reológica. A escolha dos produtos é feita individualmente.
Bem-vindo a uma nova série na série de formação em Dermatologia Estética! Depois dos tópicos “Botulinum” (DERMATOLOGIE PRAXIS 01/15, 02/16, 04/17 e 06/17) e “Peeling”(05/15 e 06/15) terem sido concluídos, passamos agora ao tópico “Filler”. Como de costume, vamos também dividir esta grande sub-área da dermatologia estética em vários capítulos para que possa ser transmitida a si, leitor, com o maior detalhe possível, por um lado, e para que a sua leitura não demore muito tempo, por outro. Estamos todos ocupados e felizes por sermos informados de forma breve e, no entanto, cientificamente precisa após o dia de trabalho.
Fazemos a distinção entre materiais de enchimento degradáveis e não degradáveis. Com os materiais não degradáveis, houve algumas formações de nós reactivos desfigurantes, razão pela qual estes produtos foram retirados do mercado há anos atrás. Uma vez que os nódulos reactivos ainda podem ocorrer hoje – décadas após a injecção – é no entanto importante saber sobre estes produtos. Mas agora um após o outro…
Materiais de enchimento não degradáveis
É compreensível que o desejo por parte dos pacientes de fillers permanentes tenha sido realizado pela indústria. O facto de o tratamento com fillers ter de ser repetido devido à sua degradação é reclamado pelos doentes em praticamente todas as consultas médicas preliminares (“Mas tem de repetir isto a toda a hora? Quanto tempo dura o efeito?”). Os materiais de enchimento não absorvíveis constituídos por poliacrilamida (Aquamid®), polimetilmetacrilato e colagénio (Artecoll®, Artefill®) ou hidroxietilmetacrilato (Dermalive®) realmente floresceram há cerca de 20 anos. Finalmente, à semelhança da cirurgia, poderiam ser prometidos resultados permanentes. As complicações inestéticas com formações granulomatosas por vezes grotescas após implantes contendo silicone, como era comum especialmente após operações de género no final dos anos 60 e início dos anos 70 do século passado, foram esquecidas. No entanto, não demorou muito até que os primeiros relatos de formação de nós não visíveis fossem também cientificamente relatados com estes materiais de enchimento não degradáveis, razão pela qual acabaram por ser novamente retirados do mercado de forma relativamente rápida. Ainda hoje – anos após o tratamento inicial – estas substâncias são reactivadas após reinjecção de cargas contendo ácido hialurónico e, portanto, degradáveis. Falamos então dos chamados biofilmes ou granulomas reactivos, dependendo da doutrina. A existência de biofilmes é controversa: Diz-se que estes são sistemas encapsulados infecciosos que permanecem inertes na pele e são formados pela introdução de bactérias específicas da pele após a injecção. Após tratamento renovado, estes são activados e por vezes formam-se nódulos inflamatórios granulomatosos estéreis-purulentos na área de injecção, raramente também em locais distantes do tratamento. Esta reacção pode – como mencionado – ocorrer anos após o tratamento com materiais de enchimento não degradáveis após reinjecção com ácido hialurónico inofensivo. Por conseguinte, o seu conhecimento é de eminente importância no tratamento de doentes com fillers. A terapia para esta complicação varia desde a prescrição sistémica de antibióticos a injecções locais de esteróides até ao saneamento cirúrgico, dependendo da gravidade da reacção granulomatosa.
Materiais de enchimento degradáveis
As preparações de ácido hialurónico são particularmente dignas de menção aqui. Outras preparações degradáveis com dados de ensaios clínicos são a hidroxiapatite de cálcio (Radiesse®) e o ácido poliláctico (PLA), também chamado ácido poliláctico (Sculptra®). A rigor, este último não é um material de enchimento mas sim um estimulador dérmico de fibras de colagénio. Devido à dificuldade técnica de aplicação de ácido poliláctico (a substância em pó deve ser dissolvida e geralmente permanece não homogénea), ocorre muito frequentemente a formação de nós reactivos (diferentes quantidades de concentração), razão pela qual este enchimento só é recomendado condicionalmente para utilizadores extremamente experientes. A hidroxiapatite de cálcio tem uma capacidade de elevação significativamente superior à do HA, razão pela qual é necessário aplicar menos material para se obter um resultado esteticamente correcto. Ao contrário da HA com hialuronidase, não existe enzima dissolvente para ácido poliláctico ou hidroxiapatite de cálcio, pelo que qualquer formação de grumos ou tratamento excessivo tecnicamente induzido não pode ser corrigido.
Ácido hialurónico natural e cargas não reticuladas
O ácido hialurónico (HA) é um glicosaminoglicano que ocorre naturalmente no organismo humano. Aproximadamente 50% da pele consiste em ácido hialurónico como uma matriz extracelular. Além disso, é o componente mais importante do líquido sinovial e do corpo vítreo do olho. Na pele, HA como substância intercelular é responsável pela manutenção da estrutura e volume e assegura a hidratação necessária da pele, isto devido à incrível capacidade de ligação à água do HA (mais de 1000 vezes o seu próprio volume). Para uma pessoa de 70 kg, encontramos cerca de 15 g de HA natural. A meia-vida do HA natural é muito curta, cerca de 24 horas, e cerca de um terço da quantidade total é metabolizada ou absorvida no espaço de um dia. renovado. Com a idade, a formação e também a rotação do HA diminui drasticamente, entre outras coisas uma razão importante para o contínuo envelhecimento com afrouxamento do tecido com as consequências consecutivas de rugas, pele cada vez mais fina e a chamada “flacidez”. O mecanismo de acção do HA nativo (ou seja, não ligado transversalmente, que ocorre naturalmente) é o estímulo de fibroblastos através da comunicação célula a célula (“biosignaling”), melhoria da elasticidade da pele, turgor e hidratação da derme. Estas propriedades são exploradas nos chamados “impulsionadores da pele”. No entanto, o HA nativo xaroposo não tem capacidade de elevação, razão pela qual o HA em fillers é transformado numa substância semelhante a um gel por meio de reticulação.
Modificação química do ácido hialurónico para uso clínico
A fim de alcançar as propriedades mecânicas, especialmente o efeito volume do HA e melhorar a durabilidade devido à semi-vida extremamente curta, os HA disponíveis comercialmente são reticulados e/ou quimicamente modificados. Existem cargas bifásicas HA (Restylane®) e monofásicas (Juvéderm®Belotero, Belotero®, Teosyal® etc.). No caso das cargas bifásicas, as partículas de diferentes tamanhos são reticuladas entre si utilizando a chamada técnica NASHA (“ácido hialurónico estabilizado não animal”), dependendo do grau de viscosidade desejado, enquanto no caso das cargas monofásicas a reticulação sintética é feita utilizando BDDE (éter 1,4-butanodiol-diglicidílico). (Fig. 1). Devido à melhor reologia (propriedade de fluxo de um líquido), os produtos monofásicos HA são hoje em dia preferidos. A sua força é alcançada, por um lado, através do aumento da concentração de HA e, por outro, através de uma maior ligação cruzada por meio de BDDE (a chamada “ligação cruzada”). Quanto maior for o grau de ligação cruzada por meio de BDDE ou quanto maior for a concentração de HA de um gel de HA, mais firme é a rede e mais viscoso se torna o gel. A concentração de HA dos diferentes produtos HA é sempre indicada. Curiosamente, foi demonstrado que a duração da acção dos produtos HA não depende nem da dimensão das partículas (cargas bifásicas) nem da concentração (cargas monofásicas), mas apenas do número de reticulações. A fim de melhorar a reologia e assim reduzir a pressão de espremer o HA da seringa, a tendência actual é obter a viscosidade menos aumentando a concentração de HA e mais aumentando a reticulação.
Um desenvolvimento adicional da “reticulação” é a chamada tecnologia Vycross®. Enquanto que na ligação cruzada convencional apenas as HA de alta molecular são ligadas transversalmente usando BDDE, na tecnologia Vycross® as HA de baixa molecular são ligadas transversalmente com uma pequena proporção de HA de alta molecular (Fig. 2) . Isto cria várias vantagens que podem ser utilizadas na prática clínica diária. Antes de mais, as propriedades reológicas são melhoradas, a pressão de aperto da seringa é visivelmente reduzida. Além disso, o aumento da reticulação resulta numa maior resistência à degradação e, portanto, numa maior duração da acção, por um lado, e num inchaço mínimo, por outro, devido à menor absorção de água em resultado de uma menor concentração de HA.
Aplicação clínica dos diferentes géis viscosos HA
A força ou estabilidade de um enchimento HA é indicada com o chamado “módulo elástico” G’ (pronuncia-se: “Tschi praim”). Quanto mais viscoso for o gel (G’ elevado), maior será a sua capacidade de elevação, e inversamente quanto mais líquido for o gel (G’ baixo), menor será a capacidade de elevação e mais maleável será o HA. O “G” tem assim uma influência directa na escolha de um enchimento de HA, dependendo da necessidade terapêutica ou do tratamento. Localização do tratamento. Os produtos com um “G” elevado são utilizados quando se deseja um grande efeito de elevação, ou seja, uma volumização real (por exemplo, aumento da face média, Os zigomático, ou da prega nasolabial ou da área da têmpora). Devido à alta viscosidade, deve ser utilizada uma agulha mais grossa (por exemplo 25-23 G em vez da habitual 27 G), o que por sua vez tem influência na própria técnica de injecção. Os produtos com um “G” elevado são geralmente aplicados de forma acentuada com a agulha utilizando o princípio bolus (ou o princípio torre de acordo com G. Sattler). A substância semelhante ao gel é injectada perpendicularmente à superfície da pele (bolus) muito profundamente ao nível das estruturas ósseas, a fim de obter um efeito de elevação tão homogéneo quanto possível. O sistema de aplicação foi aperfeiçoado por Maurizio de Maio com os chamados MD-Codes®. Esta é uma técnica de injecção subcutânea na qual o ácido hialurónico não é injectado directamente sob as rugas, mas profundamente em pontos anatomicamente cruciais. Estas áreas são importantes para a reconstrução do contorno facial natural. Ao compensar a perda de volume, as características faciais naturais são restauradas e o rosto aparece assim mais fresco e mais jovem. Os produtos de ácido hialurónico com um “G” elevado são assim utilizados para aumentos profundos quando é desejada uma elevada capacidade de elevação (volumização). Estes produtos têm a desvantagem de serem menos maleáveis e envolvem um maior inchaço pós intervenção. No entanto, o prazo de validade é decisivamente mais longo em comparação com produtos com G’ mais baixo.
Os produtos com um “G” inferior são utilizados para correcções faciais mais finas em áreas mais superficiais da pele. São menos viscosos, ou seja, mais fluidos, são portanto mais fáceis de moldar e têm uma pressão de aperto mais baixa. Exemplos de aplicações para estes produtos são rugas superficiais, por vezes em áreas tecnicamente difíceis de abordar, tais como suborbital, ou o aumento dos lábios. Com o desenvolvimento da cânula flexível, relativamente longa e romba, a técnica de injecção para os produtos de ácido hialurónico superficialmente aplicados, menos viscosos, foi decisivamente alterada. Com a cânula romba, os enchimentos superficialmente injectados são aplicados a partir de um ponto em forma de leque (“técnica de moinho de vento”, segundo Gerhard Sattler). Dependendo do problema, revelou-se útil combinar a técnica de injecção profunda com produtos semelhantes a gel relativamente sólidos (G’ elevado) com uma segunda passagem superficial com cargas relativamente líquidas (G’ profundo). Neste caso, falamos da chamada “técnica da sanduíche”. Portanto, em resumo, já não é um caso de “um enchimento é um enchimento”. Para um resultado estético harmonioso sem sobrecorrecções desagradáveis, o conhecimento e a correcta aplicação dos vários enchimentos disponíveis no mercado são cruciais. Os resultados defeituosos são muitas vezes devidos ao desconhecimento dos diferentes enchimentos e, portanto, à utilização errada do material.
Qual é o enchimento que utiliza agora?
Como mencionado acima, para uma volumização profunda, como reconstrução da face média, deve ser escolhido um enchimento viscoso com maior concentração e maior reticulação, enquanto que para correcções superficiais de rugas finas ou em áreas difíceis como suborbital ou labial, é injectado um enchimento com menor viscosidade. O enchimento ideal mostra um excelente perfil de segurança e, ao mesmo tempo, é tão duradouro quanto possível. Em termos de segurança, um enchimento deve ser altamente biocompatível. Não deve ter qualquer potencial de hipersensibilidade e deve causar o mínimo de inflamação possível após a injecção e, portanto, inchaço e posterior formação de granuloma. A duração da eficácia já foi mencionada. Além disso, um enchimento ideal deve permanecer estável no lugar e não deve tufar nem migrar de acordo com a gravidade. Os enchimentos de hoje em dia devem também satisfazer padrões elevados em termos de praticabilidade. O enchimento deve ter propriedades reológicas que permitam uma fácil injecção com a melhor deformabilidade possível e uma leve pressão de compressão. Em termos de eficácia, é necessário um elevado grau de capacidade de elevação (no caso de baixos volumes) ou um elevado grau de capacidade de elevação (no caso de baixos volumes). de deformabilidade (por exemplo, para reconstrução dos lábios) é desejada. Para além da sua capacidade de elevação, um enchimento ideal tem também outras propriedades bioactivas, tais como a estimulação da produção de colagénio.
Em geral, pode afirmar-se que todos os produtos disponíveis no mercado europeu são biocompatíveis e, portanto, seguros. Os “principais intervenientes” no mercado de filler são todos recomendados. Há diferenças na capacidade de elevação, potencial de inchaço, durabilidade e aplicação reológica, sem “ovelhas negras”. Certamente, deve ser escolhido um produto que seja “aprovado pela FDA” – é aconselhável escolher um produto com um registo de estudo comprovado. Mesmo entre especialistas com muitos anos de experiência na utilização de fillers, há sempre discussões académicas sobre o melhor filler. A experiência traz uma individualidade de escolha de produto de praticante para praticante. O principiante é aconselhado a ganhar experiência com produtos das empresas líderes a fim de posteriormente criar a sua própria gama de produtos.
O que são os impulsionadores de pele?
A técnica de “skin-boosting” conheceu recentemente uma renascença. Esta técnica foi desenvolvida há mais de dez anos e posteriormente caiu mais e mais no esquecimento. Por um lado, devido à eficácia questionável dos produtos nesse momento, e por outro lado, devido ao tempo de inactividade (tempo social após tratamento) causado por hemorragias menores, hematoma e formação prolongada de soro devido à integração tardia do enchimento no tecido. A eficácia foi agora significativamente melhorada com os fillers recentemente desenvolvidos, de modo que o reforço da pele pode ser definitivamente justificado. Os efeitos secundários directos (hemorragia ou hemorragia em forma de mordedura por pulgas, formação temporária de soro) após a injecção permanecem, mas as irritantes picadas de soro em forma de mosquito, que podem durar semanas, já não ocorrem com os produtos modernos. A formação do soro já não é visível após algumas horas após a intervenção.
No reforço da pele, pequenas quantidades de HA nativas são injectadas por via intradérmica a intervalos de cerca de 0,5 cm. Devido à forte capacidade de ligação à água do HA, um aumento plano aveludado ocorre na área da área injectada ao longo do tempo. Devido à hidratação da pele, pode-se falar de uma “máscara facial” interna de longa duração. A utilização repetitiva pode assim contrariar elegantemente a degradação de HA relacionada com a idade. A pele torna-se visivelmente mais fina, também mais suave e adquire um brilho juvenil. A estimulação mecânica com as múltiplas injecções estimula os fibroblastos e leva a um aumento da síntese de colagénio e assim, com múltiplas aplicações, também a um aperto visível da pele facial. Com esta técnica, as rugas dos lábios verticais (“linhas de códigos de barras” ou “linhas de fumadores”) e as chamadas “linhas de dormir” na zona do decote podem agora ser finalmente tratadas de forma eficaz.
Do lado negativo, deve ser mencionado que o HA nativo tem uma meia-vida relativamente curta e, portanto, os tratamentos (pelo menos inicialmente) devem ser efectuados de seis em seis a doze semanas. Com os produtos desenvolvidos pela Vycross®, é possível obter um prazo de validade significativamente mais longo de seis meses, resultando numa diminuição da necessidade de tratamento sem comprometer a eficácia.
Mensagens Take-Home
- Com os materiais de enchimento não degradáveis, os nódulos reactivos ainda podem ocorrer décadas após a injecção.
- Entre os materiais de enchimento degradáveis, as preparações de ácido hialurónico são particularmente dignas de menção. O ácido hialurónico (HA) é um glicosaminoglicano que ocorre naturalmente no corpo humano. Para uso clínico, é modificado quimicamente.
- O chamado “módulo elástico” G’ (firmeza ou estabilidade) tem uma influência directa na escolha de um enchimento de HA – dependendo da necessidade terapêutica ou do tipo de tratamento. Localização do tratamento. Os produtos com “G” elevado são utilizados quando se deseja um grande efeito de elevação. Os produtos com um “G” mais baixo são utilizados para correcções mais finas no rosto em áreas mais superficiais da pele.
- A técnica de “skin-boosting” (pequenas quantidades de HA nativas em intervalos de aproximadamente 0,5 cm intradérmicos) acaba de experimentar um renascimento.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(5): 25-28
