Per se, o risco cardíaco aumenta brevemente no contexto de cada actividade desportiva, mesmo para o atleta bem treinado, e pode permanecer elevado durante várias horas após a actividade desportiva, mas o efeito positivo para a saúde ou prognóstico do treino físico regular reduz o risco cardiovascular para o atleta em geral e, portanto, o risco de morrer de uma morte relacionada com o coração. Embora a clara maioria das mortes no desporto seja de origem cardiovascular, cerca de 80-90% destes atletas poderiam teoricamente ser detectados através de um rastreio adequado. As causas potenciais de morte cardíaca súbita são significativamente influenciadas pela idade dos atletas e determinam o conceito de rastreio. O ECG é o instrumento de rastreio decisivo, pelo menos para os atletas mais jovens. O facto de que os chamados atletas amadores são massivamente sub-seleccionados, apesar de praticarem desporto de competição e estarem, portanto, em risco significativo de morte cardíaca súbita, deve ser abordado com urgência.
Os benefícios para a saúde do treino físico regular são variados e impressionantes: vários estudos mostraram fortes provas de sobrevivência global prolongada com independência contínua e uma redução simultânea das quedas na velhice [1, 2]. Além disso, uma redução significativa dos eventos cardiovasculares e cerebrovasculares pode ser alcançada, nomeadamente influenciando positivamente os factores clássicos de risco cardiovascular (diabetes tipo 2, hipertensão arterial, lípidos séricos, peso corporal, perímetro abdominal) [1–5]. E claro, isto contraria directamente o sedentarismo, um factor de risco por vezes negligenciado mesmo no aconselhamento médico, mas que pode ser absolutamente equiparado aos factores de risco tradicionais [1, 5, 6]. Mesmo a prevenção de várias malignidades pode ser positivamente influenciada pelo exercício regular. Isto é especialmente verdade para o carcinoma do cólon, mama e pâncreas, com um pouco menos de evidência também para o carcinoma do brônquio e endométrio [4].
Particularmente no espectro das doenças cardiovasculares, o treino físico regular estabeleceu-se definitivamente nos últimos anos como parte fixa e indispensável da terapia, tanto na profilaxia primária como na secundária. O estudo “HF-ACTION” publicado há cerca de quatro anos apenas deve ser mencionado aqui como exemplo, uma vez que sublinha particularmente que mesmo os pacientes com insuficiência cardíaca avançada podem beneficiar de treino físico adaptado, independentemente da idade e do sexo [7].
O stress desportivo – um perigo?
Já em 1994, Haskell et al. descobriu que os benefícios para a saúde aumentam com o aumento da actividade física, com os pacientes anteriormente sedentários em particular a conseguirem excelentes ganhos de saúde [8]. Em contraste, Paffenbarger et al. Já nos anos 70, verificou-se que a frequência de ataques cardíacos súbitos e fatais aumentava acima de um certo nível de actividade física [9]. Esta ambivalência ainda hoje conduz à incerteza, tanto entre os atletas como entre os médicos.
De facto – o desporto é considerado um “gatilho” para a morte cardíaca súbita, especialmente quando existe uma doença cardiovascular subjacente [10–16]. Mas será realmente correcto o “paradoxo do desporto” que muitos especialistas invocam neste contexto? Este conceito pode ser questionado, pelo menos em certa medida: Per se, o risco cardíaco aumenta brevemente durante cada actividade desportiva, mesmo para o atleta bem treinado, e pode permanecer elevado durante várias horas após a actividade desportiva. [17]Contudo, o efeito positivo para a saúde ou prognóstico do treino físico regular reduz o risco cardiovascular para o atleta em geral e, portanto, o risco de morrer de morte relacionada com o coração [1, 2, 8]. O que é absolutamente crucial, porém, é uma preparação adequada, ou seja, um desenvolvimento lento e orientado do treino e um nível de esforço adaptado, de acordo com o risco cardíaco (ou condições pré-existentes conhecidas). No entanto, em indivíduos não treinados e sedentários que sofrem um esforço físico súbito, o risco de morte cardíaca súbita associada ao desporto pode aumentar de forma aguda mais de 100 vezes [18]. Esta situação, que não é de modo algum “paradoxal”, não ocorre tão raramente na realidade: as maratonas, por exemplo, são hoje em dia consideradas como “eventos do estilo de vida”, que são enfrentados sem qualquer preparação importante. Isto reflecte-se no aumento constante dos tempos médios das competições maratonas públicas nos últimos anos [19].
Sobretudo os atletas de base estão subapoiados
Embora a clara maioria das mortes no desporto seja de origem cardiovascular, cerca de 80-90% destes atletas poderiam teoricamente ser detectados através de um rastreio adequado [20–22].
Globalmente, estes são felizmente acontecimentos bastante raros em jovens atletas (cerca de 3 mortes por 100 000 jovens atletas competitivos por ano) [15, 16, 20-24]. No entanto, dependendo do método de investigação e, sobretudo, da população estudada, existem grandes discrepâncias no que respeita à prevalência da morte cardíaca súbita no desporto: por um lado, um grande estudo americano mostrou que a morte cardíaca súbita ocorre menos frequentemente do que o esperado nos maratonistas [25]. Por outro lado, os inquéritos aos soldados americanos também mostraram uma incidência muito mais elevada do que os números hoje estabelecidos teriam previsto [26]. A verdade, como é tão frequentemente o caso, está algures no meio e, como mencionado, o factor decisivo é a população estudada. Por exemplo, o risco de morte cardíaca súbita no desporto aumenta nos atletas mais velhos, nos homens ou nos atletas negros de ascendência africana [11–26]. Impressionantemente, Harmon et al. calcularam que o um risco de 1 em 3000 de morte súbita cardíaca para um jogador negro de basquetebol universitário num colégio da “Divisão I” [24].
O facto de que, de acordo com a definição da maioria das directrizes, os atletas “competitivos” estão principalmente em risco e, por conseguinte, devem ser rastreados, tem duas consequências fatais: Os chamados atletas amadores que, no entanto, também praticam desportos competitivos, tais como atletas profissionais, e estão sujeitos a um risco correspondente, são submetidos a uma sub-selecção massiva. Isto, por sua vez, leva a uma significativa subestimação da frequência de eventos fatais no desporto. Estes só estão normalmente no centro das atenções do público (e dos estatísticos) quando dizem respeito a atletas proeminentes ou profissionais [27, 28]. Os resultados de um inquérito a mais de 1000 atletas amadores suíços competitivos falam uma linguagem clara: apenas 9% destes atletas já foram submetidos a um exame de cardiologia desportiva [29]. Uma distinção entre atletas competitivos e não competitivos faz portanto pouco sentido e pode teoricamente ter consequências fatais.
As causas de paragem cardíaca súbita são dependentes da idade
Em última análise, a questão das causas da paragem cardíaca súbita ou mesmo da morte cardíaca é de importância crucial, porque isso determina a estratégia de rastreio óptima. Neste contexto, é muito útil distinguir os atletas mais novos dos mais velhos. Enquanto que nos atletas mais jovens uma doença cardíaca congénita (por exemplo, cardiomiopatias, anomalias coronárias, uma perturbação da condução ou fraqueza do tecido conjuntivo) é a causa subjacente(Fig. 1), nos atletas mais velhos a doença coronária (CHD) ou o enfarte do miocárdio é responsável pela morte cardíaca súbita no desporto em mais de 80% dos casos [11-16, 21, 23-28].
A detecção de CHD clinicamente na sua maioria assintomática em atletas “mais velhos” é muito mais difícil do que a procura de doenças congénitas em atletas “mais novos”. Esta área complexa não será deliberadamente mais discutida neste quadro e remeto para a literatura relevante [27, 28].
Neste contexto, o limite clássico de idade (30-35 anos) para diferenciação tem sido justamente questionado nos últimos anos. Várias mortes trágicas de atletas entre 25 e 30 anos de idade poderiam ser auto-avaliadas como enfarte do miocárdio em CHD; impressionantes neste contexto são os resultados de um inquérito em King County (WA, EUA), que examinou as causas de morte em diferentes segmentos etários [30]. No grupo dos 25-30 anos de idade, 43% morreram de ataque cardíaco em resultado de um CHD relevante [30].
Prevenção adequada através de rastreio direccionado
Embora o “corte de idade” seja hoje provavelmente inferior ao anteriormente assumido, o rastreio cardiológico básico para jovens atletas é claramente definido e, quando realizado correctamente, revela-se extremamente sensível e específico na detecção de doenças cardiovasculares subjacentes [21, 22]. Atletas com cardiomiopatia hipertrófica, a condição subjacente mais comum em atletas jovens, pode ser detectada pelo ECG em mais de 90% [20, 21, 31]. O rastreio tem uma sensibilidade semelhante para ARVC [32], e para as perturbações da condução primária, que representam até 10% das mortes em atletas jovens, o ECG em repouso é o instrumento de diagnóstico (básico) de qualquer forma [22, 33-35].
Contudo, existem também fraquezas no conceito: as anomalias coronárias, que desempenham um papel importante pelo menos nos inquéritos norte-americanos, praticamente nunca podem ser detectadas pelas alterações do ECG, e os sintomas de alerta também só raramente ocorrem [14, 23, 36].
A commotio cordis afecta corações completamente saudáveis e pode levar à fibrilação ventricular espontânea devido a traumatismo torácico rombo durante a fase vulnerável de repolarização [14]. O mesmo se aplica ao diagnóstico de uma miocardite potencialmente fatal, que pode, evidentemente, também afectar principalmente os corações “normais”. Ainda que quase não existam dados relativos à incidência e, especialmente, à relevância fisiopatológica, deve ser feita uma pausa suficientemente longa do desporto durante e após infecções febris, a fim de evitar afecções do miocárdio [37–39]. E finalmente, o ECG em repouso também não tem sensibilidade suficiente no que diz respeito a CHD relevantes, o que, como mencionado, afecta atletas cada vez mais jovens [40, 41].
Apesar destas limitações, o rastreio cardíaco básico em jovens atletas pode ser considerado uma história de grande sucesso: Em Itália, onde esse rastreio tem sido exigido por lei para todos os jovens atletas competitivos há décadas, conseguiu-se uma redução de 89% no risco de morte cardíaca súbita associada ao desporto [20, 21].
Implementado pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), o Comité Olímpico Internacional (COI) e a Associação Mundial de Futebol (FIFA), entre outros, o rastreio básico dos jovens atletas consiste em três factores:
- Uma anamnese precisa (anamnese pessoal, sistémica e familiar),
- um estado cardíaco focalizado e
- o desempenho de um ECG de 12 derivações(fig. 2) [22, 42-46].
Relativamente aos questionários de anamnese, as chamadas “Recomendações de Lausanne” do COI oferecem uma boa visão geral e servem excelentemente como orientações de orientação [46]. O estado cardíaco centra-se geralmente na auscultação cardiopulmonar, medições da pressão arterial em ambos os braços e uma verificação de quaisquer estigmas para doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, utilizando os critérios de Gent [47]).
A interpretação adequada do ECG de 12 derivações é o verdadeiro “núcleo” no rastreio de jovens atletas: Uma redução da especificidade do exame, que tem sido criticada principalmente devido a muitas mudanças no ECG associado ao treino mas benigno, levou muitos comités de peritos, especialmente na América do Norte, a absterem-se de utilizar um ECG no rastreio básico de jovens atletas [48, 49]. Estes argumentos foram claramente postos em perspectiva por vários documentos muito bons neste campo nos últimos anos, pelo que as chamadas “Recomendações de Seattle” são não só as directrizes de interpretação do ECG mais actualizadas e provavelmente mais precisas, mas também uma expressão da percepção de muitos peritos americanos que participaram na elaboração da Declaração de Consenso [35, 50-53].
Crucial na avaliação precisa do ECG em repouso de jovens atletas é a diferenciação entre os resultados fisiológicos do ECG causados pelo treino regular (por exemplo, pelo aumento da vagotona em repouso ou por adaptações estruturais fisiológicas no contexto de um “coração desportivo”) (Tab. 1) e patológico, quer devido a uma estrutura (Tab. 2) ou eléctricos primários (Tab. 3) cardiopatia [35, 51, 52]. A interpretação do ECG conduz então a esclarecimentos adicionais direccionados.
Assegurar a disponibilidade de um desfibrilador automático
É claro que, como mencionado anteriormente, apesar do rastreio de base ideal, os eventos cardíacos fatais ainda podem ocorrer no desporto [13, 14, 23, 24]. Nestes casos, as medidas adequadas de “first respondedor” devem funcionar no local. Embora a massagem cardíaca adequada seja evidentemente da maior importância na ressuscitação cardiopulmonar, a disponibilidade e a rápida utilização de um desfibrilador automático (DEA) provou ser absolutamente crucial, o que foi demonstrado de forma impressionante utilizando o exemplo da paragem cardíaca súbita em atletas: Enquanto a taxa de sobrevivência dos atletas universitários americanos em caso de paragem cardíaca súbita, apesar da massagem cardíaca adequada, era apenas de cerca de 10%, podia ser aumentada para uma taxa de sobrevivência de 64% usando um DEA. [53–56].
Apesar desta grande importância, a disponibilidade de um DEA é muitas vezes insuficiente [54, 57, 58]. Num inquérito da FIFA, a entidade que dirige o futebol mundial, apenas 68% das federações inquiridas referiram ter um DEA disponível em campo nos jogos oficiais [57]. Nas formações oficiais, a situação é ainda mais marcante: apenas 35% das federações dispõem de um dispositivo correspondente [57]. Esta situação alarmante levou a uma maior expansão dos já extensos esforços científicos e clínico-práticos da FIFA para prevenir a morte cardíaca súbita dos futebolistas [35, 42-45, 50-52, 59, 60] – cada uma das 209 associações membros foi equipada com uma “Bolsa de Emergência Médica da FIFA” contendo uma “extensa” gama de equipamento e medicamentos de salvamento, bem como um DEA. Os “11 passos para prevenir a morte súbita cardíaca no futebol” incluem também as últimas recomendações nesta área [61].
É claro que uma doença cardiovascular pré-existente não é, de forma alguma, uma contra-indicação geral para o exercício. Contudo, uma recomendação desportiva adequada é importante para uma profilaxia secundária óptima e, acima de tudo, segura. Podem ser utilizadas directrizes europeias (Sociedade Europeia de Cardiologia [39]) e americanas (36ª Conferência de Bethesda, [38]) bem estabelecidas.
Bibliografia da editora
Christian Marc Schmied, MD
