A escala da epidemia e as complicações graves tornam a fibrilação atrial uma grande ameaça para a saúde cardiovascular. Para além dos antagonistas da vitamina K, estão disponíveis quatro novos anticoagulantes orais (NOAKs) para a prevenção de derrames.
Entre os idosos com mais de 80 anos, mais de um em cada dez é afectado, enquanto entre as pessoas com menos de 50 anos, menos de um em cada 200 tem fibrilação atrial [1]. Para além dos antagonistas da vitamina K, quatro novos anticoagulantes orais (NOAK) estão disponíveis para a prevenção de derrames (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Os homens com um ou mais e as mulheres com dois ou mais factores de risco de AVC (CHA2DS2-VASc= insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥75 [doppelt], diabetes, AVC ou ataque isquémico transitório [doppelt], doença vascular, idade 65-74, sexo [weiblich]) beneficiam de anticoagulação oral, disse o Prof. Os doentes com baixo risco de AVC não necessitam de terapia antitrombótica. Os medicamentos antiplaquetários não podem prevenir acidentes vasculares cerebrais em doentes com fibrilação atrial. As influências que contribuem para a formação de trombos em doentes com fibrilação atrial incluem estase sanguínea nos átrios, expressão de factores protrombóticos no endotélio atrial e activação da coagulação sistémica [1].
Prefira NOAK
As actuais directrizes europeias recomendam favorecer os NOAK em detrimento dos antagonistas de vitamina K sempre que possível [2]. Estudos clínicos mostraram reduções na isquemia e hemorragia, enfarte do miocárdio e mortalidade por todas as causas em comparação com a warfarina, relatou o Prof. É difícil comparar os diferentes NOAKs porque não existem estudos comparativos directos. Provavelmente, as diferenças são menores. Na prática, é aconselhável que o médico utilize um ou dois NOAKs que conhece bem em todos os pacientes e que ganhe experiência com eles. É importante observar os critérios de redução de dose NOAK avaliados em ensaios clínicos, nos quais a função renal, a idade e o peso desempenham um papel. A aderência foi melhor quando se receitou uma NOAK (edoxaban, rivaroxaban) uma vez por dia do que uma NOAK (apixaban, dabigatran) duas vezes por dia. Num estudo do mundo real (análise retrospectiva de uma base de dados de tratamentos), a aderência era significativamente menos susceptível de ser subaproveitada com o uso uma vez por dia de NOAK (27,2% dos pacientes) do que com o uso duas vezes por dia (32,1%) [3]. Em doentes com aderência subótima, o risco de AVC isquémico foi aumentado em 50%, independentemente do regime de doseamento. A disponibilidade de um antídoto pode também desempenhar um papel na escolha do NOAK.
Neutralização imediata NOAK para emergências
O facto de que a anticoagulação com um NOAK tem de ser interrompida o mais rapidamente possível por um antídoto não ocorre frequentemente, mas imprevisivelmente, disse o Prof. Liderou o estudo REVERSE-AD, cujos resultados finais foram publicados recentemente [4]. Os pacientes com fibrilação atrial e anticoagulação a longo prazo são geralmente idosos com comorbilidades múltiplas. Se a anticoagulação tiver de ser parada imediatamente após um acidente (por exemplo, queda, acidente de automóvel com politraumatismo) ou antes de uma intervenção de emergência, é necessário um antídoto NOAK que seja especificamente dirigido apenas contra o NOAK correspondente, é fácil de aplicar, actua imediatamente, pára completamente a anticoagulação, mas não tem um efeito coagulante. O antídoto não é um agente hemostático, mas um agente que elimina o efeito NOAK, sublinhou o Prof. Actualmente, um agente neutralizante específico só está disponível para o NOAK dabigatran. O fragmento de anticorpo monoclonal idarucizumab liga tanto o dabigatran livre como o dabigatran ligado à trombina e suprime o seu efeito anticoagulante. O antídoto é administrado como uma infusão intravenosa, começa a funcionar imediatamente e tem uma meia-vida curta.
No estudo prospectivo de rótulo aberto REVERSE AD, 503 pacientes (95% para prevenção de AVC em fibrilação atrial) anticoagulados com dabigatran em 173 hospitais (de 39 países) receberam o antídoto porque a neutralização imediata do efeito dabigatran foi necessária devido a situações de emergência com risco de vida [4]. 301 pacientes tiveram hemorragias graves incontroláveis e 202 pacientes (sem hemorragias) necessitaram de intervenção de emergência, o que parecia demasiado arriscado sem a neutralização do NOAK. Esta foi ou uma operação de emergência (por exemplo, devido a abdómen agudo, aneurisma, fractura do fémur, fractura de membro aberto) ou um procedimento como o implante de um marca-passo. Todos os doentes receberam a dose fixa de 2,5 g idarucizumab por via intravenosa duas vezes, independentemente do peso, sexo e função renal. Em ambos os grupos de doentes, houve uma neutralização imediata e completa da actividade anticoagulante da dabigatran. Devido à curta meia-vida do antídoto, a dabigatran já pode ser reutilizada após 24 horas, disse o orador.
Gestão da fibrilação atrial centrada no paciente
O Dr. Jeroen Hendriks, Sittard, Holanda, falou sobre a importância do tratamento centrado no paciente na fibrilação atrial. Os doentes com bons conhecimentos sobre a sua doença levam mais a sério o risco de AVC e querem participar activamente na decisão relativa à anticoagulação. O médico deve prestar especial atenção à adesão do paciente nos primeiros 90 dias, porque existe um risco particularmente elevado de interrupções na anticoagulação durante este período, disse o orador. O ESC desenvolveu duas aplicações livremente disponíveis (em inglês) baseadas nas directrizes do ESC que apoiam tanto o médico (Gestor de FA) como o paciente (My AF) [5]. Os pacientes recebem informação sobre fibrilação atrial na aplicação e podem guardar as suas leituras e encaminhá-las para o seu médico.
Profilaxia primária da fibrilação atrial
A hipertensão é um factor de risco importante para a fibrilação atrial. Em doentes hipertensivos, a incidência de fibrilação atrial é de 1-2% por ano em ensaios clínicos, informou o Dr. Harry Crijns, Maastricht, Países Baixos. A prevenção da fibrilação atrial depende principalmente da pressão arterial alcançada e não do tipo de anti-hipertensivo utilizado. Contudo, uma redução demasiado agressiva da pressão arterial é contraproducente e aumenta o risco de fibrilhação atrial. A obesidade e a apneia obstrutiva do sono são outros factores de risco importantes. Os esforços de controlo de peso são provavelmente úteis para contrariar a crescente incidência de fibrilação atrial, disse o Dr. Francisco Marín, Murcia, Espanha. Não é actualmente claro se a terapia CPAP pode efectivamente impedir o desenvolvimento da fibrilação atrial. A fim de aumentar o sucesso do tratamento, é também importante, após as ablações, influenciar terapeuticamente a obesidade, a hipertensão e a apneia do sono. É provável que a actividade física regular de intensidade moderada possa reduzir o risco de fibrilação atrial na população em geral, disse o Dr. Laurent Fauchier, Tours, França. Em contraste, o exercício intensivo de resistência a longo prazo poderia aumentar o risco de fibrilação atrial 3 a 5 vezes em homens de meia-idade (por exemplo, maratonistas), mas sem influenciar significativamente o risco de AVC e mortalidade. As alterações funcionais e morfológicas atriais são provavelmente responsáveis pelo aumento do risco de fibrilação atrial.
Literatura:
- Kirchhof P: O futuro da gestão da fibrilação atrial: cuidados integrados e terapia estratificada. Lancet 2017 (Epub antes da impressão).
- Kirchhof P, et al: Orientações CES para a gestão da fibrilação atrial desenvolvidas em colaboração com a EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893-2962.
- Alberts MJ, et al: Associação entre a adesão anticoagulante oral directa uma e duas vezes por dia em pacientes com fibrilação atrial nãovalvar e taxas de AVC isquémico. Int J Cardol 2016; 215: 11-13.
- Pollack CV, et al: Idarucizumab para reversão dabigatran – análise de coorte completa. N Engl J Med 2017; 377: 431-441.
- www.escardio.org/AF-apps
CARDIOVASC 2017; 16(5): 39-40
