Como médico de família, como devo responder às pessoas que estão a sofrer de graves problemas psicológicos? E como posso, como médico, ajudar estas pessoas a lidar melhor com um diagnóstico sério, um acidente ou uma experiência de violência? Jan Gysi, MD, um especialista em psiquiatria e psicoterapia em Berna e um especialista em psicotraumatologia, respondeu a estas questões num workshop no Congresso dos Médicos de Família Suíços e deu dicas sobre como lidar com pessoas traumatizadas.
Algumas situações que podem ocorrer em qualquer clínica de GP:
- Uma mulher telefona: O seu pai tinha desmaiado inesperadamente há algumas horas e morreu após uma tentativa de ressuscitação. Agora a sua mãe está fora de si. Ela gritava e não respondia.
- É preciso dizer a um homem de 50 anos, caso contrário perfeitamente saudável e insuspeito, que ele tem um carcinoma brônquico já metástaseado.
- Uma jovem mulher que vem à clínica devido a uma infecção do tracto urinário diz-nos que foi violada por um conhecido ao acaso à saída no fim-de-semana passado.
Trauma repetido ou único?
O trauma pode ser diferenciado de acordo com dois critérios: É um trauma único (acidente, morte de um cuidador próximo, roubo, violação) ou um trauma repetido (guerra, fome, tortura, violência doméstica, abuso sexual)? E o trauma é causado por pessoas ou por forças naturais? Estes aspectos desempenham um papel importante no processamento do trauma. Na prática, os prestadores de cuidados primários são na sua maioria confrontados com traumas pontuais e as suas consequências, ou seja, reacções de stress agudas, distúrbios de stress pós-traumático (TEPT), distúrbios de ansiedade e ajustamento e distúrbios afectivos. O orador chamou a atenção para o facto de o actual CID-11 já não listar a “Reacção aguda ao stress” (F43.0) – hoje assume-se que uma reacção aguda ao stress grave não é nada patológico.
Medo, raiva ou vergonha
A forma como uma pessoa pode processar um trauma depende muito da forma como o experimentou. Para ilustrar isto, o Dr Gysi contou a história fictícia de um acidente de avalanche em três versões:
- Um homem e o seu amigo estão a esquiar numa encosta segura. Devido a circunstâncias infelizes, são apanhados numa avalanche e experimentam um medo mortal. Ambos mal sobrevivem.
- O homem e o seu amigo chegam a uma encosta aberta. São apanhados por uma avalanche e experimentam o medo mortal, mas sobrevivem ilesos. Mais tarde, ficam a saber que a encosta deveria ter sido fechada devido ao elevado perigo de avalanche. O acidente da avalanche só ocorreu devido à negligência dos trabalhadores de pista.
- O homem e o seu amigo vêm a uma pista fechada. O homem persuade o seu amigo a ignorar o sinal de proibição e a descer a encosta fechada. Ambos são apanhados numa avalanche e mal sobrevivem.
De acordo com os critérios diagnósticos actuais, se o PTSD se desenvolver após tal evento, é a mesma perturbação independentemente da situação desencadeante: um evento stressante com ameaça extraordinária e medo de morte leva a sintomas pós-traumáticos específicos. No entanto, a prática mostra que se desenvolvem diferentes tipos de PTSD:
- PTSD ansioso: principalmente hipervigilância, ansiedade crónica, desconfiança, intrusões, pesadelos com sentimentos de medo e impotência.
- PTSD focado na raiva: principalmente agressão, irritabilidade, fantasias e impulsos de raiva, intrusões, pesadelos com sentimentos de raiva e impotência.
- PTSD com base na vergonha: principalmente auto-ódio e auto-aversão, fantasias e impulsos de auto-punição. Pesadelos com medo/raiva e a convicção de ser uma pessoa má e responsável pelo trauma.
Existem muitas opções terapêuticas para as perturbações relacionadas com a ansiedade e as hipóteses de sucesso são elevadas. A situação é diferente com as desordens baseadas na vergonha. Estas são frequentemente as consequências da violência sexual, humilhação, negligência ou também após situações em que a pessoa em questão teve de usar eles próprios a violência. A sintomatologia é muito mais complicada do que nos distúrbios de ansiedade (auto-agressão, desconfiança, tendências suicidas, etc.), em parte porque as pessoas afectadas não podem falar sobre o que experimentaram e os sentimentos que as acompanham. Há menos opções de tratamento, as taxas de sucesso são baixas, e as doenças mentais e o suicídio como resultado de traumas são mais comuns do que a ansiedade ou perturbações relacionadas com a raiva.
As reacções do ambiente são cruciais
O PTSD desenvolve-se em quatro fases. No início, há o “evento stressante de magnitude excepcional que causaria profundo desespero em quase qualquer pessoa” (ICD-10). Segue-se a reacção dos parentes mais próximos e na fase três as reacções do ambiente pessoal alargado (conhecidos, vizinhos, colegas de trabalho, médicos, etc.). Na fase quatro, o foco está nas reacções de profissionais como a polícia, centros de aconselhamento, o judiciário, etc. O foco principal é a resposta da polícia. As reacções dos outros seres humanos são decisivas para determinar se o PTSD se desenvolve de todo. Portanto, é também importante como médico reagir correctamente às pessoas que sofreram traumas (primeiros socorros psicológicos) (Tab. 1).
O orador recomendou que se familiarizasse com os recursos relevantes tais como a equipa local de cuidados ou os cuidados pastorais de emergência (www.notfallseelsorge.ch) em caso de emergência. O folheto “Recomendações para lidar com eventos stressantes”, disponível em diferentes línguas (www.smsv.ch/fileadmin/filesharing/Download/11_Ausbildungsunter lagen/Flyer_Umgang_mit_Betroffenen.pdf), também é útil.
“Se possível, tente não receitar benzodiazepinas ou comprimidos para dormir na situação aguda”, disse o Dr. Gysi. “Em vez disso, deve ser dito à pessoa que é perfeitamente normal ter dificuldades em dormir no primeiro período após o evento. Outras reacções normais ao stress são perplexidade, negação (“Isso não pode ser!”), culpa, raiva, ressentimento e medo. Enquanto alguns permanecem em silêncio e se retiram, outros querem falar sobre o evento uma e outra vez. A melhor terapia é uma rede de apoio social (família, amigos, vizinhos, etc.). Portanto, faz sentido informar também a família sobre as medidas de apoio adequadas: manter o contacto com a pessoa afectada, comunicar abertamente (também sobre raiva, vergonha ou culpa), evitar o álcool, fazer exercício (caminhadas), comer e beber regularmente, não tomar quaisquer decisões fundamentais sobre a vida, criar redes com pontos de contacto (apoio às vítimas, liga de cancro, etc.).
Se os sintomas persistirem, a terapia de trauma
90% de todas as pessoas podem processar e integrar traumas individuais dentro de 4-6 meses. Se não for este o caso, a terapia de trauma pode ser apropriada. Os sinais de problemas contínuos são:
- Sintomas angustiantes após mais de três meses
- Intrusões na vida quotidiana (memórias traumáticas sobre as quais a pessoa afectada não tem controlo)
- Perturbações do sono, pesadelos regulares
- Desprendimento emocional ou estados de inundação
- Ansiedade e estados de pânico, raiva, sentimentos de culpa
- Performance kink.
Fonte: Swiss Family Docs Conference, 27-28 de Agosto de 2015, Berna
PRÁTICA DO GP 2015; 10(10): 30-32
