Problemas escolares com TDAH

O tratamento multimodal de crianças com TDAH é mais bem sucedido quando médicos e terapeutas trabalham bem em conjunto com os sistemas “familiar” e “escolar”. Isto pode ser bem sucedido se as recomendações sobre tratamento multimodal e especialmente sobre intervenções baseadas na escola forem tidas em conta. A melhoria do tratamento no futuro dependerá também de as decisões políticas escolares terem em conta as necessidades das crianças com TDAH através de ofertas mais específicas (turmas pequenas, pessoal suficiente, adaptação dos currículos e dos formulários escolares) e da formação contínua dos professores.

Os estudos epidemiológicos encontram consistentemente provas de que a TDAH tem uma das maiores prevalências de perturbações na infância e adolescência [1]. Também na prática do pediatra e do psiquiatra infantil e adolescente, a simples perturbação de actividade e atenção (CID-10 F90.0), também chamada perturbação de défice de atenção e hiperactividade (DDAH), é uma das razões mais frequentes para uma apresentação para diagnóstico e terapia de crianças e adolescentes com problemas psicológicos, escolares e sociais [2].

Vai ser uma pequena surpresa que a escola se concentre aqui. Entrar na escola é um obstáculo crucial para as crianças com TDAH, que pode aumentar a cada ano lectivo. A exigência de ficar quieto e controlar eles próprios o comportamento desafia e sobrecarrega parcialmente os jovens doentes com TDAH (Fig 1) . Não podem esperar suficientemente bem ou manter a sua concentração por mais de 45 minutos. Ainda não conseguem realizar o seu potencial intelectual e rapidamente ficam desiludidos e frustrados. As crianças com TDAH querem ser integradas na turma escolar, querem ter sucesso e brincar com os amigos durante os intervalos.

Os problemas escolares são comuns

Por estas razões, uma apresentação para esclarecimento da questão da TDAH tem normalmente lugar durante os primeiros anos escolares, muitas vezes pouco depois do início da primeira classe. Em comparação com o jardim-de-infância, a escola não só faz maiores exigências nas áreas de concentração e atenção, como também exige um ajustamento comportamental geral à situação estruturada na aula. Este ajustamento é muito mais difícil para as crianças com TDAH, razão pela qual é mais provável que apresentem um comportamento perturbador na aula e tenham os correspondentes problemas de aprendizagem e desempenho. Como consequência adicional, as crianças têm um desempenho cada vez pior na escola, o que não pode ser explicado pelas suas capacidades cognitivas, e que pode, em última análise, conduzir também secundariamente a perturbações do desenvolvimento emocional (ansiedade, depressão) e do desenvolvimento social (perturbação do comportamento social) [3]. É claro que este desenvolvimento também pode ocorrer em crianças sem TDAH, por exemplo se forem matriculadas na escola demasiado cedo, se não forem treinadas de acordo com a sua capacidade cognitiva e, portanto, estiverem permanentemente sobrecarregadas, ou se as crianças forem expostas a stress (emocional ou social) na família.

A integração social no ambiente escolar e especialmente na turma pode também ser uma tarefa difícil para algumas crianças. As dificuldades de integração social podem afectar as crianças socialmente ansiosas que estão insatisfeitas por não encontrarem uma ligação, mas também as crianças que são activamente excluídas (bullying) ou se excluem a si próprias, por exemplo devido a sintomas autistas.

Isto também responde parcialmente à questão de porquê mais crianças numa classe são frequentemente classificadas como evidentes e recomendadas para a avaliação da TDAH do que seria de esperar de acordo com os resultados dos estudos epidemiológicos. Em grandes metanálises de estudos epidemiológicos sobre a prevalência (mundial) da TDAH, podem ser encontrados dados na ordem dos 3,4-7,2% [1,4,5]. Não existem diferenças estatisticamente significativas entre a América do Norte e a Europa, tendo apenas o Reino Unido taxas de prevalência comparativamente mais baixas de TDAH na infância [4]. Se se tomar esta informação como base, supõe-se que uma a duas crianças de cada classe sofrem de TDAH.

Diagnóstico, comorbidade e diagnóstico diferencial

Ao avaliar crianças com suspeita de TDAH, o desafio é descobrir se as dificuldades escolares e os problemas de comportamento se desenvolveram devido à TDAH ou devido a outros problemas psicológicos e sociais. A TDAH ocorre frequentemente com uma ou mesmo mais doenças comorbitárias. Por exemplo, cerca de 70-90% das crianças com TDAH têm uma doença comorbida que também precisa de ser diagnosticada. Mais frequentemente (em mais de 50% dos casos), uma perturbação do comportamento social também pode ser diagnosticada, que é classificada como perturbação hipercinética do comportamento social (F90.1). Ansiedade e perturbações depressivas também são comuns, assim como o tique e as disfunções excretoras. As perturbações de desenvolvimento (linguagem e motor) e (isoladas ou combinadas) de desempenho parcial (dislexia, discalculia) são também frequentemente observadas em crianças com TDAH ou devem ser esclarecidas como um diagnóstico diferencial, pois podem também causar problemas escolares e perturbações de comportamento (Tab. 1) [3].

As directrizes para o diagnóstico e terapia da TDAH (por exemplo, da DGKJP) recomendam unanimemente que se faça um historial detalhado (sintomas e história actuais), examinando a criança e utilizando questionários de auto-avaliação/outros questionários, bem como procedimentos psicológicos de teste [6]. Se ainda não for apresentado como um problema urgente pelos pais, a situação da escola (tamanho da turma, métodos de ensino, organização dos lugares), a situação dos trabalhos de casa (lugar, duração, apoio), mas também o tempo restante para actividades de lazer e sono (adormecer, qualidade e duração) devem ser abordados na história do caso.

Se possível, os formulários de avaliação externa devem também ser preenchidos pelos professores da turma. Uma descrição dos pontos fortes e fracos, bem como do comportamento na aula por parte dos professores, por escrito ou sob a forma de contacto directo com a escola, também é útil.

Uma verificação do desempenho cognitivo (por exemplo, com o Wechsler Intelligence Test for Children, WISC) pode não só revelar uma possível ultrapassagem escolar (por exemplo, devido a uma forma escolar inadequada ou a uma abordagem individual inadequada), mas também fornecer informações úteis para assegurar o diagnóstico e também para um maior aconselhamento através de uma interpretação do desempenho a nível do teste individual. Deve ser salientado mais uma vez que as perturbações comorbidas na TDAH são a regra e não a excepção. Problemas de comportamento social ou molhagem são geralmente relatados espontaneamente, enquanto medos, tiques, problemas de leitura, ortografia ou desenvolvimento aritmético e depressivo têm muitas vezes de ser especificamente questionados sobre [7].

O tratamento da TDAH deve – se possível – ter uma abordagem multimodal [6,8]. Para além da terapia medicamentosa e das abordagens sistémicas (formação de pais, intervenções baseadas na escola), para as quais podem ser encontradas boas provas de eficácia, existe também uma pletora de terapias não medicamentosas cuja eficácia ainda não foi suficientemente comprovada [6,8,9]. No quadro é apresentada uma visão geral das diferentes modalidades de tratamento. 2. A seguir são discutidas principalmente as opções de intervenção com base escolar.

Intervenções escolares – recomendações gerais e específicas

As crianças e adolescentes com TDAH deveriam poder experimentar no contexto escolar que não são estúpidos, esquecidos e maus, mas que são apoiados por todos os envolvidos no sistema em estratégias de aprendizagem para lidar com sucesso com a sua atenção e desordem de controlo de impulsos. Estas crianças precisam de aceitação, compreensão, limites e estrutura e, especialmente, de um sentido de realização.

Para que isto tenha sucesso, as crianças dependem de uma orientação uniforme no contexto familiar e escolar. O “centro de controlo” de qualquer conceito terapêutico no âmbito da abordagem multimodal deve ser com o médico que cuida da criança a longo prazo. A cooperação transparente e contínua com os pais e professores é um elemento essencial para o sucesso da terapia, especialmente quando se trata de problemas de comportamento hipercinético e/ou oposicionista pronunciado. Quanto mais os professores forem informados sobre o plano de tratamento e medicação e quanto mais confiante for a comunicação e cooperação com os pais e professores, tanto mais bem sucedidas poderão ser as medidas de apoio.

Em suma, os seguintes pontos podem aliviar os professores e levar a uma boa cooperação com os pais [10]:

Educação e aconselhamento: A base de qualquer intervenção deve ser a educação e o aconselhamento abrangentes. Quanto mais intensamente todos os envolvidos planearem e implementarem as medidas de apoio em conjunto como uma equipa, maior será a probabilidade de alcançar mudanças sustentáveis no comportamento.
Aumentar as competências: Os objectivos primordiais no apoio educacional no contexto escolar são aumentar as capacidades de percepção de si próprio e dos outros e de se controlar a si próprio, aumentar a auto-eficácia, as competências sociais, a capacidade de lidar com o stress e a capacidade de resolver problemas.
Objectivos realizáveis: Quanto mais frequentemente estas crianças forem criticadas pelo seu “mau comportamento”, mais provável é que se tornem defensivas, ao que a sua contraparte reage então de novo com raiva. Isto pode levar a uma recusa total de actuação. A fim de quebrar esta espiral negativa para crianças com TDAH no contexto escolar, é importante avaliar sempre primeiro de forma realista as capacidades e recursos das crianças quando acordam objectivos e estabelecer objectivos realizáveis. Os esforços das crianças devem estar na linha da frente de todas as intervenções.
Reconhecimento e apreço: Todas as crianças podem aprender a aceitar-se mutuamente e a lidar umas com as outras de uma forma apropriada e solidária. Isto requer transparência e conhecimento sobre os antecedentes e a vontade de reconhecer e apreciar. Portanto, os profissionais devem apoiar os professores na prestação de serviços de informação para a comunidade escolar, mas também serviços amigos das crianças para as classes afectadas.
Reduzir o potencial disruptivo: As crianças com TDAH fazem exigências especiais aos seus professores e colegas, mas não precisam de um papel especial. Quanto mais os seus pontos fortes forem realçados e quanto mais amigável, mais calmo, mais calmo, mas também mais directo, consistente e avaliável, os adultos aprenderem a lidar com estas crianças, mais positivo se torna, de forma sustentável, o nível de relacionamento e o potencial de comportamento perturbador pode ser reduzido.
Estrutura: As aulas, a sala de aula e os materiais de trabalho para crianças com TDAH devem ser estruturados com um grau especial. O assento deve estar mesmo à frente ou num canto, não ao lado de uma janela ou de uma estante aberta. Devem ser evitadas mudanças frequentes de lugar. É útil se os professores mantiverem muito contacto visual, enfrentarem a criança de frente e certificarem-se de que se dirigem à criança pessoal e directamente. Isto dá à criança a sensação de que está a ser notada. As crianças com TDAH são normalmente muito sensíveis a se são apreciadas e se a sua contraparte é compatível com elas, por isso precisam de sentir autenticamente que o professor não lhes é indiferente com as suas particularidades, mas que elas são aceites. As medidas de apoio incluem apontar possíveis soluções em vez de culpas e impulsos não-verbais.
Louvar o comportamento positivo: os exercícios de escrita devem ser reduzidos e as formas alternativas de aprendizagem devem ser expandidas. A caligrafia das crianças com TDAH nunca deve ser comparada à caligrafia das crianças normativas e avaliada com dedução de classe. O trabalho punitivo é absolutamente contraproducente e só leva a um aumento da estigmatização (envergonha as crianças). É importante que os adultos se concentrem no que as crianças estão a fazer bem, elogiem os esforços e o comportamento positivo directamente de uma forma apreciativa e façam perguntas orientadas para a solução em vez de fazerem acusações.
Educação física: Na educação física, deve ter-se o cuidado de dar tarefas motoras significativas. Quanto mais só é permitido o rompimento, mais uma criança com TDAH circula e aumenta o seu nível de excitação no processo. Na escolha das actividades, a percepção limitada de situações perigosas e de possíveis falhas motoras deve ser sempre tida em conta.
Trabalho de casa: As crianças com TDAH precisam de assistência especial para escrever os seus trabalhos de casa e sempre um “cheque” dos seus trabalhos de casa no dia seguinte como apreciação e reconhecimento pelos seus esforços.
Compensação de desvantagens: A possibilidade de compensação individual de desvantagens deve ser discutida e determinada em cooperação com os pais, os professores e a direcção da escola.

Literatura:

Polanczyk G, et al: Annual Research Review: Uma meta-análise da prevalência mundial de perturbações mentais em Crianças e Adolescentes. J Child Psychol Psychiatry 2015 Mar; 56(3): 345-365.
Döpfner M, et al.: Distúrbios psicológicos de crianças e adolescentes na Alemanha – resultados de um estudo representativo: metodologia, idade, sexo e efeitos de julgamento. Z Kinder Jugendpsychiater Psychother 1997.
Taurines R, et al: Comorbidade de desenvolvimento em distúrbio de défice de atenção/hiperactividade. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2: 267-289.
Polanczyk G, et al: The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry 2007; 164: 942-948.
Thomas R: Prevalência de Desordem de Défice de Atenção/ Hiperactividade: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise. Pediatria 2015; 135; 4.
Sociedade Alemã de Psiquiatria da Criança e do Adolescente PuP: Directrizes sobre diagnóstico e terapia de perturbações mentais na infância, infância e adolescência. 3. ed. rev. e erw. ed. Colónia: Deutscher Ärzte-Verlag 2007.
Romanos M, et al.: Diagnóstico de transtorno de défice de atenção/hiperactividade na infância e adolescência. Nervenarzt 2008; 79: 782-790.
Jans T, et al: Terapia do transtorno de défice de atenção/hiperactividade na infância. Nervenarzt 2008; 79: 791-800.
Sonuga-Barke E, et al: Intervenções Não Farmacológicas para TDAH: Revisão Sistemática e Meta-Análises de Ensaios Controlados Aleatórios de Tratamentos Dietéticos e Psicológicos. Am J Psychiatry 2013; 170: 275-289.
Walitza S, et al: A criança escolar com ADHD. Ther Umsch 2012 Ago; 69(8): 467-473.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(3): 24-27