A continuação da terapia hormonal pós-menopausa ou contracepção contendo hormonas nas mulheres em anticoagulação parece arriscada. Afinal, as preparações contendo hormonas aumentam o risco de tromboembolismo venoso, que os anticoagulantes se destinam a reduzir. Mas será que as preocupações se baseiam realmente em dados sólidos? Um estudo internacional recentemente publicado lança dúvidas a este respeito. Os anticoagulantes também são utilizados muito cautelosamente (se é que são) em caso de hemorragia intracerebral associada à anticoagulação que já tenha ocorrido. Será a prática aqui justificada?
Os antagonistas da vitamina K (VKA) como Marcoumar podem estar associados a malformações congénitas do embrião e não devem, portanto, ser utilizados durante a gravidez. Nas mulheres em idade fértil, as medidas contraceptivas são necessárias durante a anticoagulação pelas mesmas razões. Contudo, de acordo com as directrizes da OMS, as mulheres em anticoagulação devem evitar os contraceptivos contendo estrogénios, uma vez que são considerados um “risco sanitário inaceitável” devido ao aumento da taxa de tromboembolismo venoso (VTE). No entanto, faltam dados sólidos que demonstrem uma associação entre terapia hormonal (especialmente com estrogénios) e TEV recorrentes em doentes anticoagulados. Pelo contrário, as recomendações baseiam-se na associação conhecida entre TEV e terapia hormonal em doentes não anticoagulados.
O estudo [1] iniciado por estas razões analisou dados de doentes da EINSTEIN-DVT e -PE. Estes são estudos sobre a segurança e eficácia do rivaroxaban (inibidor do factor oral Xa) em comparação com a enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular, seguida de um VKA em pessoas após um evento tromboembólico. Martinelli e colegas avaliaram a incidência ou recorrência de TEV e hemorragia uterina anormal num total de 1888 participantes anticoagulados com menos de 60 anos de idade – algumas destas mulheres estavam a fazer terapia hormonal concomitante com preparações exclusivamente de estrogénio, contraceptivos combinados contendo estrogénio ou contraceptivos exclusivamente de progestogénio. Como contraceptivos, as mulheres tinham usado comprimidos, pensos, anéis vaginais, injecções, implantes e DIUs.
Risco de trombose não aumentado
A incidência de TEV sob terapia hormonal (n=475) foi de 3,7% por ano. Sem terapia hormonal, foi de 4,7%/ano. Isto corresponde a um rácio de perigo para VTE recorrente de 0,56 (95% CI 0,23-1,39). Sob terapias que contêm exclusivamente progestogénio, a taxa foi de 3,8%, sob tratamento com estrogénio 3,7%.
A hemorragia uterina anormal era surpreendentemente mais comum com rivaroxaban do que com enoxaparina/VKA (HR 2,13; 95% CI 1,57-2,89). A taxa de risco global de hemorragia uterina anormal com versus sem terapia hormonal foi de 1,02 (95% CI 0,66-1,57).
Os autores concluem que, contrariamente a todos os pressupostos, tanto o tratamento hormonal das mulheres com anticoagulação, tanto o estrogénio como o progestogénio, não estava associado a um risco acrescido de TEV recorrente. O aumento da taxa de hemorragia uterina sob rivaroxaban ainda precisa de ser investigado com mais detalhe.
Não tire as conclusões erradas
Que o uso de hormonas sob anticoagulação pode agora ser considerado inofensivo com base neste estudo é, evidentemente, demasiado míope. Em vez disso, o resultado alimenta suspeitas antigas de que o dano de tal tratamento adicional é provavelmente limitado. O objectivo de uma terapia de baixo risco continua a ser o mais baixo possível. Uma possibilidade de reduzir a hemorragia é a monoterapia do progestogénio com uma bobina hormonal, que tem um efeito principalmente local e ao mesmo tempo atrófico sobre o revestimento uterino. Para a substituição de estrogénios, devem ser preferidos métodos transdérmicos (em vez de orais).
Retomada da anticoagulação após hemorragia cerebral
A gestão da hemorragia intracerebral sob anticoagulação continua a ser um desafio – apesar da aprovação pela UE do primeiro antídoto específico DOAK idarucizumab no
Novembro de 2015 [2]. A questão de saber se a anticoagulação deve ser retomada mais tarde continua também a ser objecto de debate – a situação do estudo é incoerente [3,4]. Um estudo de coorte alemão multicêntrico retrospectivo chamado RETRACE [5] foi dedicado a este complexo de tópicos. No total, foram avaliados dados a longo prazo de 1176 doentes com hemorragia intracerebral associada à anticoagulação espontânea. Apenas o VKA foi utilizado para o OAK.
853 pacientes foram examinados para um potencial crescimento do hematoma, que ocorreu em 36%. O crescimento do hematoma era significativamente menos frequente se o INR pudesse ser normalizado em quatro horas (19,8% no INR <1,3 vs. 41,5% com INR ≥1.3, p<0,001) e a tensão arterial sistólica ao mesmo tempo <160 mmHg (33,1% no caso de <160 mmHg vs. 52,4% para ≥160 mmHg, p<0,001). Um INR <1.3 e uma tensão arterial sistólica <160 mmHg em quatro horas, reduzindo assim significativamente o risco de crescimento do hematoma em 72% (OU 0,28; 95% CI 0,19-0,42, p<0,001) e o risco de morte no hospital por um 40% igualmente significativo (OR 0,60; 95% CI 0,37-0,95, p=0,03).
Risco de mortalidade reduzido com OAK
Em 719 sobreviventes, o reinício da anticoagulação oral foi avaliado e finalmente realizado em 172 (mediana após 31 dias). A indicação foi fibrilação atrial na maioria dos casos. Os doentes re-anticoagulados mostraram significativamente menos complicações isquémicas (5,2% vs. 15%, p<0,001) e surpreendentemente não mais complicações hemorrágicas (8,1% vs. 6,6%, p=0,48) em comparação com os sobreviventes não-anticoagulados.
Na análise de sobrevivência, havia também uma vantagem para os doentes com FCR que tinham recomeçado a anticoagulação após uma hemorragia: O risco de mortalidade a longo prazo após um ano foi reduzido em 97,5% (HR 0,258; 95% CI 0,125-0,534; p<0,001). No grupo da anticoagulação, 8,3% dos pacientes tinham morrido, no braço de comparação 30,7%.
No entanto, 786 (72,6%) dos 1083 pacientes analisados mostraram um fraco resultado funcional a longo prazo.
Efeitos na prática
Os dados são promissores e poderiam ser uma mudança prática, se confirmados novamente em estudos prospectivos. Depois veremos também o desempenho dos DOAKs neste contexto. Em princípio, pode assumir-se que devido à baixa taxa de hemorragias intracerebral com DOAK (em comparação com VKA), haverá uma vantagem ainda mais clara de OAK sobre a não-anticoagulação. Contudo, até recentemente, a falta de um antídoto específico para o DOAK era um grande inconveniente, pois o presente estudo mostrou que a rápida normalização da coagulação na fase inicial reduz o aumento da hemorragia e diminui a mortalidade intra-hospitalar. Com idarucizumab, um antídoto específico está agora pela primeira vez à espera nas asas da Suíça.
Literatura:
- Martinelli I, et al: Tromboembolismo venoso recorrente e hemorragia uterina anormal com uso de anticoagulante e terapia hormonal. Sangue 2015 Dez 22. pii: blood-2015-08-665927 [Epub ahead of print].
- Pollack CV, et al: Idarucizumab para reversão dabigatran. N Engl J Med 2015 Ago 6; 373(6): 511-520.
- Poli D, et al: Recorrência da ICH após retomada da anticoagulação com antagonistas VK: Estudo CHIRONE. Neurologia 2014 Mar 25; 82(12): 1020-1026.
- Yung D, et al: Reinício da anticoagulação após hemorragia intracraniana associada à warfarina e risco de mortalidade: a melhor prática para reiniciar a terapia de anticoagulação após o estudo da hemorragia intracraniana (BRAIN). Can J Cardiol 2012 Jan-Fev; 28(1): 33-39.
- Kuramatsu JB, et al: Reversão Anticoagulante, Níveis de Pressão Arterial, e Retoma Anticoagulante em Pacientes com Hemorragia Intra-Cerebral Relacionada com Anticoagulação. JAMA 2015; 313(8): 824-836.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 3-4
