Profilaxia do AVC através da anticoagulação oral

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum e está associada a um risco acrescido de eventos embólicos. O rastreio de rotina facilita a detecção e tratamento atempados. Na maioria dos casos, os anticoagulantes orais são recomendados como terapia, em que o risco de hemorragia e AVC pode ser avaliado por meio de pontuações específicas. A classe de substância NOAK/DOAK é actualmente considerada mais importante do que os antagonistas da vitamina K.

Estima-se que pelo menos um quarto das pessoas actualmente na casa dos 40 anos desenvolverá fibrilação atrial durante a sua vida. Isto está associado a um risco acrescido de AVC e mortalidade. Actualmente, existe um amplo arsenal de substâncias activas para o tratamento medicamentoso. “A indicação de anticoagulação oral deve ser sempre revista”, sublinha o Prof. Christian Sticherling, MD, Chefe Adjunto do Departamento. Médico Chefe do Hospital Universitário de Basileia [1]. A pontuação HAS-BLED pode ser utilizada para estimar o risco de hemorragia [2]. O achado diagnóstico para fibrilação atrial é um ECG com intervalos RR irregulares sem ondas P claramente delineadas. A monitorização de ECG a longo prazo melhora a probabilidade de detecção. Muitos doentes têm episódios sintomáticos e assintomáticos de fibrilação atrial. Nos pacientes >65 anos, as actuais directrizes do ESC recomendam o rastreio por medição de pulso ocasional ou registo de ECG [3]. Em doentes que sofreram um ataque isquémico transitório (AIT) ou um AVC isquémico, o ECG, incluindo a medição a longo prazo, deve ser realizado. Nos doentes com pacemaker, é indicado o rastreio regular de episódios assintomáticos de alta frequência (AHRE). Se o AHRE for detectado, deve ser realizada uma monitorização adicional do ECG e uma avaliação do risco de AVC antes de se iniciar a terapia. O rastreio sistemático de ECG para detectar fibrilação atrial pode ser considerado em pessoas com mais de 75 anos de idade ou pacientes de outros grupos etários com elevado risco de AVC.

Aumento do risco de eventos cerebrovasculares

Cerca de 30% de todos os AVC estão associados à fibrilação atrial e as taxas de hospitalização dos doentes com fibrilação atrial em geral são de 10-40% anualmente [3]. Em particular, ESUS (Embolic Stroke of undetermined source), que é responsável por cerca de 25% de todos os eventos de AVC isquémicos, ocorrem frequentemente devido à fibrilação atrial, explica o orador [1,4]. O Estudo de Cohort da Swiss-AF (Swiss Atrial Fibrillation Cohort Study) investiga o curso a longo prazo das funções cognitivas na fibrilação atrial em ligação com as mudanças estruturais no cérebro. Resultados parciais publicados no JACC mostram que as lesões cerebrais clínicas e subclínicas são comuns em doentes com FA e podem estar associadas a um desempenho cognitivo reduzido [5]. Em pacientes que tinham sofrido um AVC idiopático, a monitorização contínua com o monitor cardíaco implantável Reveal é superior à monitorização padrão para a detecção de fibrilação atrial, como os resultados do ensaio CRYSTAL-AF deixam claro [6].

Um dos objectivos do Estudo do Coração da Maçã era detectar FA silenciosa em pacientes com uma pontuação elevada de _CHA2DS2 VASc [7]. O estudo em grande escala utilizando o Apple Watch baseia-se no conhecimento de que a fibrilação atrial é frequentemente assintomática e só é notada com a ocorrência de eventos embólicos. Com base numa medição de pulso com a ajuda de sensores ópticos, é possível tirar conclusões sobre a fibrilação atrial no caso de ondas de pulso irregulares através de algoritmos. Em 2161 de 419.297 voluntários saudáveis, o Apple Watch registou um pulso irregular. A fibrilação atrial ou flutter atrial foi detectada em pouco mais de um terço dos 450 pacientes que foram subsequentemente submetidos a medição com o penso de ECG. A proporção de indivíduos em que foi detectado um pulso irregular foi, portanto, relativamente baixa e a conformidade dos participantes no estudo em relação a uma medição subsequente de um adesivo ECG não foi muito elevada. De um ponto de vista tecnológico, porém, é uma abordagem interessante e é um método de medição sem complicações compatível com a vida quotidiana. Pode presumir-se que no futuro serão realizados mais estudos semelhantes para avaliar os benefícios clínicos e os riscos de protecção de dados da utilização destes dispositivos digitais.

Os NOAKs são preferidos em relação aos antagonistas de vitamina K

De acordo com os conhecimentos actuais, a anticoagulação oral deve ser recomendada para a maioria dos doentes com fibrilhação atrial [3]. Existem as seguintes pontuações para estratificação diferenciada do risco de AVC e risco de hemorragia [2]: pontuação HAS-BLED (risco de hemorragia), pontuação _CHA2DS2-VASc(risco de AVC) [3]. Com uma pontuação _CHA2DS2-VASc de 1 (homens) ou 2 (mulheres). 2 (mulheres), a anticoagulação deve ser considerada após ponderar o risco individual de hemorragia [8]. Uma pontuação HAS-BLED de ≥3 é considerada um risco acrescido de hemorragia, embora isto não signifique necessariamente a descontinuação da anticoagulação oral, mas recomenda-se a identificação de factores de risco de hemorragia tratáveis [8]. Há muitos factores a considerar na escolha de um anticoagulante. Nas actuais directrizes ESC [3], os NOAKs (novos anticoagulantes orais), também chamados DOAKs (anticoagulantes orais directos), têm uma recomendação mais forte do que os antagonistas da vitamina K. Uma selecção de representantes NOAK/DOAK aprovados na Suíça é apresentada no quadro 1. Excepto em pacientes com fibrilação atrial valvular ou válvulas cardíacas artificiais, para os quais os antagonistas de vitamina K ainda são indicados, o NOAK/DOAK é actualmente favorecido. As metanálises mostram que o NOAK/DOAK proporciona uma protecção significativamente melhor contra eventos cardioembólicos em comparação com os antagonistas da vitamina K, principalmente devido a uma taxa mais baixa de hemorragias intracranianas [8]. Além disso, o NOAK/DOAK oferece a vantagem de se poder seleccionar uma dose fixa e eliminar a necessidade de monitorização regular da coagulação. Para o objectivo terapêutico de controlo de frequência, para além de medicamentos comprovados (beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio), estão disponíveis implantes de marca-passo e ablação dos nós AV, especialmente para pacientes mais idosos (visão geral 1) . Se o objectivo do tratamento for o controlo do ritmo, os antiarrítmicos de classe Ic devem ser utilizados principalmente, de acordo com o Prof. Sticherling (visão geral 2) [1]. O estilo de vida também pode ter influência na incidência e curso da doença. Os factores modificáveis do estilo de vida que reduzem o risco de recorrência da fibrilação atrial incluem a redução do peso, a actividade física e a abstinência de álcool. Isto foi provado empiricamente, por exemplo no estudo Cardio-Fit (n=308) [10] ou no estudo Alcohol-AF (n=140) publicado no New England Journal of Medicine em 2020.

Fonte: FOMF Basileia 2020

Literatura:

Sticherling Ch: Fibrilação atrial: Diagnóstico e Terapia. Prof. Dr. Christian Sticherling, FOMF Basel, 31.01.2020.
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