As úlceras de pressão são complicações graves de multimorbilidade e imobilidade. O risco de úlceras de pressão pode ser avaliado utilizando a escala de Braden. As medidas para aliviar a pressão e promover o movimento podem reduzir a incidência de úlceras de pressão em pacientes acamados. Estas intervenções, em combinação com o tratamento local de feridas, são também úteis para a terapia de úlceras de pressão.
A úlcera de pressão é definida como um dano localizado na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre proeminências ósseas, como resultado da pressão e das forças de cisalhamento [1,2]. Classificatórias, as úlceras de pressão são codificadas no CID-10 sob doenças da pele e apêndices cutâneos [3]. Fisiopatologicamente, é uma ferida que se desenvolve sob pressão persistente nas camadas superiores da pele, que se espalha para fora como uma úlcera e em camadas mais profundas do tecido se não forem introduzidas contramedidas específicas [4,5]. As reacções inflamatórias que acompanham ocorrem frequentemente, por exemplo como colonização bacteriana local ou infecções sistémicas. Se a pele for danificada numa grande área, podem perder-se líquidos e proteínas através de exsudados.
Avaliação do risco de úlcera de pressão
A escala de Braden é um esquema multinível para a classificação do risco de úlcera de pressão em pacientes acamados e dependentes (Tab. 1) [6]. É composto por seis critérios que são considerados factores de risco para o desenvolvimento de uma úlcera de pressão. Para cada critério existem quatro níveis com um sistema de pontos. O número total de pontos resulta numa pontuação, o que indica a extensão do risco (>18 pontos=baixo, 15-18=geral, 13-14 pontos=médio, 10-12 pontos=alto, <9 pontos=muito alto). Aos primeiros sinais de uma úlcera de pressão, o teste deve ser repetido após cerca de 24 a 48 horas para se obter um resultado claro. Se não houver sinais de úlcera de ferida, uma nova repetição resulta com base na pontuação obtida. Pode ser atingido um máximo de 23 pontos. Quanto menor for a pontuação no final do teste, maior será o risco de úlceras de pressão na pele e nos tecidos.
A actividade limitada e a mobilidade estão entre os factores de risco mais importantes. Se alguém está completamente acamado e incapaz de se levantar e andar, a isto chama-se actividade limitada. Diz-se que os pacientes que são incapazes de efectuar pequenas mudanças independentes de posição enquanto estão deitados ou sentados têm restrições de mobilidade. As doenças vasculares e circulatórias com risco de deficiente circulação sanguínea são entre os outros factores que podem levar a escaras. Condições de pele muito húmidas (por exemplo, devido ao molhar ou suar) são também um factor de risco, uma vez que a humidade é um bom terreno de reprodução para infecções bacterianas, bem como uma ingestão insuficiente de alimentos e fluidos (por exemplo, proteínas, deficiência de vitaminas) [7].
Medidas em caso de risco de úlcera de pressão
Se um doente estiver em risco de úlceras de pressão, existe uma vasta gama de medidas para prevenir o desenvolvimento de uma úlcera de pressão [7]: Alívio da pressão e modificação da pressão, posicionamento, posicionamento alternado, micro-posicionamento, alívio da pressão em pessoas sedentárias em risco, dispositivos de assistência.
A melhor profilaxia é o alívio da pressão ou a distribuição da pressão através de exercício físico regular e/ou pela exposição de partes do corpo em risco. A frequência varia individualmente. Enquanto alguns doentes sofrem de vermelhidão da pele no espaço de duas horas, outros podem ficar deitados num local até quatro horas sem o risco de uma úlcera de pressão.
Recomenda-se que o paciente seja posicionado numa posição lateral inclinadade 30° à direita e à esquerda, alternando com a posição supina. Neste ângulo, quase nenhum osso descansa, mas principalmente os tecidos moles nas costas. Se a parte superior do corpo estiver inclinada num ângulo superior a 30° ou numa posição lateral de 90°, a pressão nas partes do corpo que estão particularmente em risco de decúbito aumenta. Se a vermelhidão que não pode ser afastada é visível em partes do corpo com proeminências ósseas, este é um sinal de que estas ainda não recuperaram da exposição anterior à pressão e devem ser ainda mais poupadas.
Os colchões podem ter uma influência na distribuição da pressão. Uma vez que não há distribuição de pressão com um colchão padrão, este deve ser mudado/localizado mais frequentemente do que com um colchão viscoelástico. Os pacientes com elevado risco de úlceras de pressão, para os quais o reposicionamento manual não é possível, devem deitar-se num colchão de pressão alternada energética.
Mesmo as mais pequenas alterações de posição, também chamadas micro-suporte, podem já causar uma redução da pressão ou uma distribuição diferente da pressão. Isto pode ser feito com a ajuda de toalhas dobradas ou almofadas planas, que são colocadas alternadamente debaixo das partes do corpo que estão deitadas no chão.
Numa posição sentada (cadeira), a pressão do peso corporal é maior sobre as tuberosidades isquiáticas; sem distribuição da pressão, uma úlcera de pressão desenvolve-se muito rapidamente ali. Para pessoas em risco, o alívio da pressão através de uma almofada de assento é, portanto, útil ao assegurar a distribuição da pressão por toda a superfície do assento. Além disso, o paciente deve apoiar-se nos apoios dos braços e colocar os pés no chão ou num apoio para os pés (se os pés estiverem pendurados livremente no ar, o corpo desliza para trás na cadeira). A pélvis deve estar ligeiramente dobrada para a frente e as coxas ligeiramente dobradas.
Para além das medidas mencionadas, existem várias ajudas para o alívio da pressão: Foi demonstrado que ocorrem menos novas úlceras de pressão quando são utilizados colchões de espuma viscoelástica do que com colchões normais. À medida que o corpo se afunda no colchão viscoelástico, a superfície de contacto é aumentada e assim a pressão de contacto é reduzida. Isto significa que o tecido sobrejacente é menos comprimido e tem um melhor fornecimento de sangue. Para evitar uma ferida de pressão nos calcanhares, é importante que os calcanhares sejam expostos. Uma almofada colocada debaixo do bezerro pode aliviar completamente a pressão sobre o calcanhar, com o joelho ligeiramente dobrado. A escolha de dispositivos de assistência adequados deve ser adaptada às necessidades individuais e às limitações relacionadas com a doença. Os critérios importantes são o tipo de doença subjacente, o nível de risco de úlcera de pressão, quaisquer úlceras de pressão pré-existentes e o grau de mobilidade da pessoa afectada [9]. Existem ajudas de alívio de pressão para o corpo/torso (por exemplo, ajudas de posicionamento estático), nádegas (por exemplo, almofadas de assento), costas ou corpo inteiro (por exemplo, apoios para posicionamento suave, ajudas dinâmicas de mentira para reposicionamento).
Literatura:
- NPUAP/EPUAP 2014: Prevenção e tratamento de úlceras de pressão, versão abreviada da directriz: www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/german_quick-reference-guide.pdf
- Kottner J: Dekubitusklassifikation, Priv.-Doz. Dr. Jan Kottner, Charité Berlin, 02.03.2018, www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Veranstaltungen/20WS_Kottner_AG6.pdf
- OMS: Classificação Internacional de Doenças, CID-10, www.icd-code.de/icd/code/L00-L99.html
- Black J, et al: Sistema actualizado de encenação de úlceras de pressão do National Pressure Ulcer Advisory Panel. Dermatol Nurs 2007; 19: 343-349.
- Jennifer A, et al: úlceras decubitais – fisiopatologia e prevenção primária. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 371-382; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371
- Profilaxia de úlceras de pressão – avaliação de risco de acordo com Braden; www.dekubitus.de/dekubitusprophylaxe-braden-skala.htm
- Langer A: Úlcera de pressão. Profilaxia de úlceras de pressão. Como podem os prestadores de cuidados ser aconselhados? DAZ 2015, No. 15, p. 58, 09.04.2015.
- Standard Systeme GmbH Hamburg, www.standardsysteme.de/wissenswertes/braden-skala/
- BVMed: Evitar feridas de pressão, reconhecê-las precocemente e tratá-las com ajudas apropriadas, Associação Alemã de Tecnologia Médica, www.bvmed.de
PRÁTICA DO GP 2020; 15(10): 20-22
