Protecção cardio-renal como um objectivo importante na diabetes tipo 2

A protecção cardio-renal é um dos objectivos mais importantes no tratamento da diabetes mellitus tipo 2. As recomendações SGED/SSED para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 prevêem portanto uma escalada mais rápida da terapia em caso de controlo insuficiente da glicose e a utilização de substâncias com propriedades cardioprotectoras comprovadas [1].

O objectivo da terapia da diabetes é atrasar ou, na melhor das hipóteses, prevenir a ocorrência de complicações sem comprometer a qualidade de vida [2]. Isto requer um controlo glicémico sustentado e uma gestão eficaz dos riscos cardiovasculares. Para o conseguir, devem ser definidos desejos e objectivos individuais durante o acompanhamento do paciente, a fim de promover a adesão à terapia e a motivação para as medidas de acompanhamento. A consideração dos desejos do doente e a definição de um objectivo individual, bem como a estratégia de tratamento, são factores centrais aqui [2]. A escolha da terapia medicamentosa apropriada pode ser complicada pela heterogeneidade do tipo 2 diabetes mellitus (T2DM) e pelas comorbilidades existentes. As recomendações suíças recentemente adaptadas para o tratamento do T2DM guiam os clínicos gerais através do processo de prescrição, tendo em conta as últimas provas científicas [1].

Categorias de risco cardiovascular ajustadas

Em conformidade com as directrizes actualizadas de 2019 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD), a recomendação da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (2020) também ajustou as categorias de risco cardiovascular, que têm em conta a duração da diabetes e das comorbilidades [1,3]. Para além dos doentes com doenças cardiovasculares existentes, os doentes com três ou mais factores de risco adicionais são agora também atribuídos à categoria de risco mais elevado [1]. Estes critérios são frequentemente satisfeitos em pacientes T2DM ou na presença de complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia ou neuropatia).

Papel dos inibidores SGLT-2 na gestão do T2DM

Estão disponíveis estudos de resultados cardiovasculares para os inibidores SGLT-2 canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina e os agonistas receptores da GLP-1 lixisenatide, exenatide, liraglutido, semaglutido e dulaglutido, que mostram uma redução significativa dos eventos cardiovasculares e da mortalidade [4–12]. Portanto, nas recomendações suíças, a uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) >30 ml/min, recomenda-se uma terapia de combinação precoce que consiste em metformina e um inibidor SGLT-2 ou agonista do receptor GLP-1 (Fig. 1). Se os valores alvo definidos de HbA1c não forem atingidos, a outra classe de fármacos (inibidor SGLT-2 ou agonista do receptor GLP-1) pode ser adicionada no passo seguinte (Fig. 2) [1].

Na presença de insuficiência cardíaca, recomenda-se a combinação precoce da metformina com um inibidor SGLT-2, uma vez que não foi demonstrado qualquer benefício para os agonistas receptores de GLP-1 no contexto de insuficiência cardíaca [1].

Para além das considerações cardiovasculares, os factores de risco renal também devem ser tidos em conta no tratamento do T2DM. Em doentes com doença renal crónica, os inibidores SGLT-2 podem ser utilizados num eGFR ≥45 ml/min (excepto ertugliflozina apenas no eGFR >60 ml/min), de acordo com a informação do produto [1]. No entanto, estão disponíveis dados de estudo para canagliflozina e empagliflozina mostrando segurança até um eGFR >30 ml/min [1].* Embora o efeito de diminuição do glucose-baixo da canagliflozina e empagliflozina diminua com a diminuição do eGFR, o benefício da protecção cardio-renal permanece mesmo com um eGFR baixo [1, 5, 7].

Conclusão

As recomendações SGED/SSED adaptadas para a gestão da diabetes tipo 2 centram-se na protecção cardio-renal e servem de guia para médicos de clínica geral sobre a gestão óptima dos pacientes com diabetes tipo 2. A redefinição dos grupos de risco cardiovascular baseada nas últimas descobertas científicas e a utilização precoce de metformina em combinação com inibidores SGLT-2 ou agonistas receptores GLP-1 pode melhorar marcadamente a prevenção cardio-renal [1].

* Os inibidores SGLT-2 não estão actualmente aprovados para protecção renal. Pode encontrar a informação actual sobre drogas em www.swissmedicinfo.ch

Figura 1: Recomendações suíças actualizadas. Adaptado de [1].

Figura 2: Principais recomendações para médicos de clínica geral. Adaptado de [1].

Literatura:

Lehmann, R., et al.: Recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (2020). Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED). https://www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie Último acesso 24.04.2020, 2020.
Davies MJ, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2018. 41(12): 2669-2701.
Cosentino, F., et al., 2019 ESC Guidelines on diabetes, pré-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): p. 255-323.
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Wiviott SD, et al: Dapagliflozin e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med, 2019. 380(4): 347-357.
Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2015. 373(22): 2117-2128.
Pfeffer MA, et al: Lixisenatide em Doentes com Diabetes Tipo 2 e Síndrome Coronária Aguda. N Engl J Med, 2015. 373(23): 2247-2257.
Holman RR, et al: Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2017. 377(13): 1228-1239.
Marso SP, et al: Liraglutide e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med, 2016. 375(4): 311-322.
Marso SP, et al: Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016. 375(19): 1834-1844.
Gerstein HC, et al: Dulaglutide e resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2 (REWIND): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Lancet, 2019. 394(10193): 121-130.