O número de novas infecções e taxas de mortalidade tem vindo a diminuir há vários anos na Suíça e a nível global, e um número crescente de pessoas infectadas pelo VIH está a receber terapia adequada. Contudo, a gestão da doença no VIH é bastante complexa e requer, entre outras coisas, a consideração da polifarmácia e da multimorbilidade.
Estima-se que existam 38 milhões de pessoas vivendo com VIH em todo o mundo, sendo que cerca de metade delas vivem na África Oriental e Austral [1,2]. Na Suíça, supõe-se que existem 20.000 casos. Em 1983, os investigadores conseguiram isolar o VIH, que tinha aparecido pela primeira vez alguns anos antes, e os testes de VIH estavam disponíveis pouco depois [1]. Um resultado de teste VIH-positivo não é o mesmo que o da SIDA. O diagnóstico SIDA (“Síndrome de Imunodeficiência Adquirida”) refere-se a um complexo de sintomas específico que representa a fase final de uma infecção com o vírus HI. A contagem de células T-helper (CD4+ linfócitos T) no sangue de pessoas infectadas com VIH serve como medida de destruição do sistema imunitário. A imunodeficiência resultante da perda de células CD4 cria uma elevada susceptibilidade a infecções e/ou tumores oportunistas definidores da SIDA. Actualmente, a infecção pelo VIH é uma doença crónica que não pode ser curada mas que pode ser bem tratada, e a idade média dos doentes é significativamente mais elevada do que no passado, explicou a PD Anna Conen, MD, MSc, Médica Sénior, Departamento de Doenças Infecciosas e Higiene Hospitalar, Hospital Aarau Cantonal [1]. Os esforços de prevenção continuam a ser uma prioridade, os grupos de risco devem ser testados (caixa ) e todas as pessoas infectadas pelo VIH devem receber terapia adequada para prevenir a progressão da doença, melhorar a qualidade de vida e prevenir novas infecções.
No que diz respeito às opções de tratamento para a infecção pelo VIH, um avanço foi alcançado em meados dos anos 90, quando as primeiras substâncias activas do grupo HAART (“Highly Active Anti-Retroviral Therapy”) chegaram ao mercado, os chamados inibidores da protease. Desde então, foi alcançada uma redução de 70% na mortalidade [1]. Apenas alguns anos antes, a SIDA ainda era a principal causa de morte entre os 25-44 anos de idade.
ART/HAART: maior comodidade graças aos produtos combinados
A terapia anti-retroviral actualmente disponível para a infecção pelo VIH é realizada com uma combinação de substâncias activas de diferentes classes e deve ser tomada para o resto da vida do doente (caixa) [3]. O objectivo da terapia do VIH é a supressão virológica completa, de modo a que o vírus da IH já não seja detectável no sangue. Isto deve impedir a progressão da doença e assim melhorar a esperança e a qualidade de vida. A um nível de vírus de <20 cópias/ml de sangue, a transmissão é considerada eliminada (“Undetectable = Untransmissable”). Isto é acompanhado por uma recuperação do sistema imunitário (aumento das células CD4).
Ao longo dos anos, foram desenvolvidos agentes anti-retrovirais com maior eficácia, tolerabilidade e propriedades farmacocinéticas mais favoráveis. Actualmente, estão disponíveis substâncias com diferentes alvos no ciclo de replicação viral (Fig. 1). A conveniência do tratamento melhorou consideravelmente com a introdução de medicamentos combinados. Em 2012, Atripla® foi o primeiro produto combinado a receber autorização de comercialização na Suíça, seguido de Symtuza® e Juluca® em 2019 e Delstrigo® e Dovato® [1,4] em 2020.
O tratamento atempado impede a progressão da doença
No passado, não era claro quando os doentes deviam ser tratados com terapia anti-retroviral (TARV). Actualmente, a regra é que todos os doentes seropositivos, independentemente do estado imunitário, recebem tal terapia, enfatiza o Dr. Conen e assinala que as infecções oportunistas não só são de esperar com altas contagens de CD4, mas também se uma terapia for adiada por muito tempo e os valores de corte do número de células CD4 forem estabelecidos demasiado baixos [1]. Por outro lado, a toxicidade é menor com uma fase sem terapia mais longa. Uma vez que as terapias VIH disponíveis hoje em dia são bem toleradas, já não há qualquer razão para atrasar o tratamento devido a uma possível toxicidade, disse ela.
Especificamente, desde 2013, o valor de corte para iniciar a terapia de acordo com a OMS tem sido uma contagem de células CD4 de <500/µl, independentemente da fase clínica [5]. Isto baseia-se em dados de estudos de coorte, que demonstraram que os benefícios de iniciar a terapia neste momento superam os riscos potenciais ao atrasar a progressão da doença e o risco de mortalidade associado. Além disso, foi demonstrado que o início precoce do TARV reduz o risco de transmissão sexual a um parceiro sexual seronegativo [5]. Os pacientes com determinadas comorbilidades como a tuberculose, hepatite B (HBV), e gravidez são aconselhados a iniciar a ART independentemente da apresentação clínica ou da contagem de células CD4.
A profilaxia de pré-exposição também oferece protecção eficaz
A toma profiláctica de medicamentos contra o VIH é também um método eficaz. O facto de a profilaxia pré-exposição (PrEP) ser muito eficaz quando tomada de forma fiável é considerada comprovada . Para a PrEP VIH em indivíduos com testes negativos em risco significativo de VIH, o tenofovir diproxil (TDF) ou a emtricitabina (FTC) podem ser usados como uma pílula combinada [1,6]. A profilaxia pré-exposição (HIV PrEP) é recomendada para pessoas em risco, e a profilaxia pós-exposição (HIV PEP) pode ser administrada no prazo de 48 horas após situações de risco.
A frequência de casos de VIH recentemente diagnosticados entre homens homossexuais diminuiu acentuadamente desde a introdução da PrEP. A eficiência da PrEP diária é estimada em 99% quando tomada correctamente [1,7,8]. De acordo com Chow et al. Em estudos, o número de tratamentos necessários para prevenir uma infecção pelo VIH está na faixa dos 12-60 [9].
A PrEP apenas protege contra o VIH, mas não contra outras DSTs. O uso de preservativos é recomendado ao mesmo tempo, mas isto não corresponde à realidade, disse o orador. O rastreio regular de DST (gonococos, clamídia, sífilis, hepatite C) é aconselhável. Os efeitos secundários da PrEP relacionados com drogas incluem tubulopatia proximal, osteoporose, sintomas gastrointestinais e dores de cabeça. Se a PrEP for tomada com uma infecção VIH existente, pode ocorrer resistência ao TDF/FTC.
Gerir comorbilidades e interacções medicamentosas
As pessoas infectadas com VIH têm uma maior prevalência de linfoma, carcinoma anal, carcinoma hepático, doença cardiovascular, insuficiência renal crónica, osteopenia e osteoporose [1]. “Gerimos os factores de risco cardiovascular, optimizamos a suplementação com cálcio e vitamina D para prevenir a osteoporose, tentamos gerir as complicações metabólicas através de suplementos terapêuticos e medicamentos secundários”, explica o Dr. Conan [1]. Alguns doentes com VIH têm complicações hepáticas devido ao uso de múltiplas substâncias, incluindo o álcool, ou hepatite B ou C anterior.
As interacções farmacocinéticas dos medicamentos anti-retrovirais devem ser tidas em conta, porque a metabolização ocorre através do sistema do citocromo (CYP) do fígado. Isto implica um potencial de interacção com drogas psicotrópicas, estatinas, anticoagulação, contraceptivos hormonais, antibióticos, fármacos à base de plantas, entre outros. Uma vez que as substâncias anti-retrovirais são absorvidas com a ajuda de ácido gástrico, os PPIs não devem ser prescritos quando se toma rilpivirina (Eviplera®, Odefsey®) ou atazanavir (Reyataz®). Para verificar possíveis interacções medicamentosas, pode ser consultada a seguinte base de dados: www.hiv-druginteractions.org
Literatura:
- Conen A: O VIH hoje em dia. PD Dr.ª Anna Conen, MSc. FOMF Internal Medicine Update Refresher (Livestream), 03.12.2020.
- BAG: www.bag.admin.ch
- Stellbrink H-J: Terapia anti-retroviral da infecção pelo VIH-1. The Internist 2012; 53: 1157-1168.
- Compêndio Suíço de Drogas, https://compendium.ch
- OMS. Directrizes consolidadas sobre o uso de medicamentos anti-retrovirais para o tratamento e prevenção da infecção pelo VIH. Recomendações ou uma abordagem de saúde pública. 2013.
- Swissprepared.ch, www.swissprepared.ch
- Molina J-M, et al: Profilaxia sob demanda em homens em alto risco de infecção por HIV-1. N Engl J Med 2015; 373: 2237-2246. DOI: 10.1056/NEJMoa1506273
- Mc Cormack S, et al: Profilaxia pré-exposição para prevenir a aquisição da infecção pelo VIH-1 (PROUD): a eficácia resulta da fase-piloto de um ensaio aleatório pragmático de rótulo aberto. A Lanceta 2016; 387; 10013: 53-60.
- Chow EPF, et al: Declínio em novos diagnósticos de HIV entre HSH em Melbourne. The Lancet 2018; 5(9): E479-E481.
- Tarr P, et al: infecção pelo VIH. Switzerland Med Forum 2015;15(2021): 479-485
- Behrens G: O futuro da medicina do HIV: Um debate crítico. Dtsch Arztebl 2015; 112(23); DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.04
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(1): 24-25 (publicado 25.1.21, antes da impressão).
