O tratamento cirúrgico continua a ser a base da terapia da acne inversa por falta de alternativas. A terapia cirúrgica consiste na remoção do tecido doente, independentemente da gravidade (Hurley I-III). Especialmente em casos graves e de abscessamento (Hurley II-III), as pessoas afectadas beneficiam de um procedimento cirúrgico radical.
Há diferentes procedimentos cirúrgicos que precisam de ser ponderados uns contra os outros no período que antecede o tratamento. É importante adaptar o conceito terapêutico à situação de infecção, à localização e à gravidade da acne inversa. As diferentes opções cirúrgicas são descritas abaixo. O princípio básico é remover todo o tecido afectado sem compromisso. A excisão chega, portanto, por vezes, a ser epifascial ou, se necessário, mais profunda [1,2]. Para planear a operação, uma RM pode ser utilizada para visualizar a extensão da doença e a inflamação circundante antes da operação [3]. A incisão e os procedimentos de cobertura frequentemente realizados na situação de emergência com abscesso são um compromisso. Não devem ser utilizados fora da situação de emergência, uma vez que só são utilizados para controlar a infecção e devem ser entendidos como o primeiro passo de um procedimento em duas fases. Deve-se sempre assegurar que a ferida permaneça aberta durante vários dias [4,5].
Incisão/cobertura
A incisão ou cobertura serve o conhecido princípio médico “ubi pus, ibi evacua”. O primeiro passo consiste em tratar o abcesso e assim controlar a infecção. Na segunda etapa, a condição subjacente é tratada “à froid”, ou seja, após a reacção inflamatória aguda ter diminuído. O mais importante é que a ferida permanece aberta depois de o abcesso ter sido aberto. Com a ajuda de uma aba de borracha inserida para feridas profundas ou uma compressa húmida para feridas superficiais, a drenagem pode ser assegurada para que as secreções e o pus da ferida possam ser drenados. Se a segunda etapa sob a forma de excisão completa for omitida, a taxa de recorrência é de 100%. A lógica subjacente a uma abordagem em duas fases é que um abcesso bem drenado e a concomitante redução da inflamação circundante minimizará a extensão da excisão necessária ao tecido afectado puramente pela acne inversa [2,4].
Cura de feridas
O próximo desafio é o encerramento ou cura de feridas. Após a remoção cirúrgica da acne inversa, coloca-se a questão de se visar a cura de feridas primárias ou secundárias. Esta decisão depende de vários factores. A localização, o tamanho e a distinção de se o tecido restante está infectado ou limpo são os principais critérios aqui. Um procedimento aberto com cicatrização secundária de feridas leva até várias semanas. Isto significa restrições na vida quotidiana do paciente, que se gostaria de poupar-lhe. Por esta razão, é-se tentado a apontar para o encerramento primário da ferida. Nos casos em que é possível efectuar um, ou seja, fechar a ferida directamente após a excisão, estão disponíveis vários procedimentos dependendo da região do corpo e do tamanho da ferida, nem todos os quais são recomendados [6].
Dependendo da região corporal afectada, contudo, o tratamento de feridas abertas demonstrou ser superior ao encerramento primário em termos de recorrência e taxas de infecção de feridas; isto é particularmente verdade para a acne inversa perineal e perianal [1–3].
Excisão com tratamento de feridas abertas
In-to-to-exision é o conceito básico de tratamento da abordagem cirúrgica [1,2]. A combinação com o subsequente tratamento de feridas abertas pode, em princípio, ser efectuada para qualquer região do corpo afectada e é considerada o método mais seguro no que respeita à recorrência e infecção de feridas [4]. É o método de escolha para a região perineal e perianal [1]. No caso de tractos de fístulas e de descobertas pronunciadas com abcessos confluentes, a instilação de azul de metileno através de um tracto de fístula é útil para a avaliação intra-operatória da extensão da doença. O problema com o tratamento de feridas abertas é a formação de cicatrizes e o tempo necessário para fechar a ferida. Para evitar estrangulamentos, deve ser considerada uma cobertura posterior com pele fendida ou uma aba musculocutânea, dependendo da região afectada e da extensão do defeito [6].
Excisão com fecho primário
Em casos ligeiros (Hurley I), foi demonstrado que até 66% das pessoas afectadas podem ser curadas por excisão em tecido saudável, seguida de encerramento primário. A adaptação da ferida solta e, se necessário, a inserção temporária de uma drenagem (por exemplo, uma aba de borracha) deve ser preferida aqui a uma sutura de adaptação apertada [7].
Excisão com flapplasty
O fecho da aba pode ser primário ou secundário, com uma aba de deslocamento ou com uma aba musculocutânea perfurada. Em princípio, é preferível a aba musculocutânea vascularizada e pedunculada, pois não tem origem na proximidade directa da acne inversa, em contraste com a aba de deslocamento. A aba de deslocamento pode ser musculocutânea ou consistir apenas de pele e tecido subcutâneo. Tem origem na área da margem da ferida, pelo que o seu tecido foi frequentemente incluído na reacção inflamatória que a acompanhava, sem ser directamente afectado pela acne inversa. Portanto, no decurso do procedimento, há mais distúrbios de cicatrização de feridas, o que pode levar à perda da aba. O método não é recomendado por esta razão. As flapplastias musculocutâneas pediculadas são particularmente adequadas para as regiões axilares e inguinais. A dimensão do defeito estabelece os limites deste método [2,5].
Excisão com cobertura de pele dividida
O fecho cutâneo dividido é certamente o mais recomendável, pois é o método mais seguro de fecho de feridas e pode ser usado em todo o lado com bons resultados funcionais, com excepção do períneo e da região perianal. Cosmeticamente, os resultados da plastia de retalho são mais apelativos, mas o método de pele dividida é ainda preferido porque é mais seguro e pode ser repetido se o enxerto inteiro não crescer. Tal como os procedimentos de flap, a cobertura de pele bipartida oferece a vantagem de acelerar o fecho da ferida e evitar as cicatrizes; além disso, os defeitos podem ser cobertos com um elevado grau de segurança, independentemente do seu tamanho. A excisão é seguida pelo condicionamento do leito da ferida, para o qual a técnica de curativo VAC é normalmente utilizada hoje em dia, que consiste em impedir a granulação da ferida através da aplicação de uma pressão negativa. Se houver um leito suficiente de tecido de granulação, ou seja, se for garantido o fornecimento da pele fendida, o transplante pode ser realizado. Os pacientes são hospitalizados após a cirurgia até que a pele gretada cresça [2,4,5].
Resumo
O tratamento cirúrgico da acne inversa consiste na remoção intransigente das áreas de tecido afectadas. O tratamento de feridas abertas pode sempre ser realizado e oferece um elevado grau de segurança no que diz respeito à ausência de recorrência e infecção de feridas. Excepto na região perianal e perineal, o tempo de cicatrização da ferida pode ser encurtado por uma cobertura cutânea dividida, com grande segurança para o paciente e como método repetível. Para as axilas e virilhas, a plastia pediculada da aba é outra opção de fecho de ferida com bons resultados cosméticos.
Gerald Gubler, MD
Daniel Dindo, MD
Literatura:
- Wollina U, et al: Gestão de Acne Inversa Anogenital Grave (Hidradenite Suppurativa). Dermatol Surg 2012; 38: 110-117.
- Ellis LZ: Hidradenite Suppurativa: Técnicas Cirúrgicas e Outras Técnicas de Gestão. Dermatol Surg 2012; 38: 517-536.
- Büyükasik O, et al: Surgical Approach to Extensive Hidradenitis Suppurativa (Abordagem Cirúrgica à Hidradenite Extensiva Supurativa). Dermatol Surg 2011; 37: 835-842.
- Ritz JP, et al: Extensão da cirurgia e taxa de recorrência da hidradenite suppurativa. Int J Colorect Dis 1998; 13: 164-168.
- van Hattem S, et al: Tratamento cirúrgico dos seios nasais por Deroofing em Hidradenite Suppurativa. Dermatol Surg 2012; 38: 494-497.
- Wormald JCR, et al: Tratamento cirúrgico da hidradenite supurativa severa da axila : perfuração da artéria toracodorsal (TDAP) flap verses split skin graft. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2014; 67: 1118-1124.
- van Rappard DC, et al: Hidradenite suppurativa leve a moderada tratada com excisão local e fecho primário. JEADV 2012; 26: 898-902.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(1): 11-12
