A gestão da doença do refluxo gastro-esofágico não é uma questão trivial. Muitas vezes, os sintomas correlacionam-se apenas ligeiramente com a gravidade. Em que casos deve ser efectuada a endoscopia?
A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) é a causa mais comum dos sintomas do tracto gastrointestinal superior [1]. Uma complicação benigna da DRGE é a esofagite de refluxo, o que aumenta o risco de úlcera ou estrangulamento péptico. Uma complicação potencialmente maligna é o desenvolvimento do esófago de Barrett, uma condição pré-cancerígena para o desenvolvimento de adenocarcinoma do esófago distal (carcinoma de Barrett). Os sintomas típicos da síndrome de refluxo são a azia, uma sensação de ardor ou dor ardente que geralmente sobe do epigástrio, regurgitação e regurgitação ácida. Outras manifestações comuns incluem dores abdominais superiores e distúrbios do sono devidos ao refluxo nocturno. A inflamação visível de gravidade variável (Los Angeles grau A a D) e a estenose péptica podem formar-se no esófago.
Recomenda-se a monitorização dos grupos de risco
Os sintomas da doença de refluxo não estão correlacionados com o grau de gravidade, pelo que não se pode concluir as causas a partir dos sintomas. É relativamente comum que os pacientes com DRGE não aerosivos experimentem mais sintomas do que aqueles com uma forma complicada. Se as queixas desaparecerem após quatro semanas de tratamento com inibidores de bomba de protões (PPI), este é um indicador relativamente seguro de que não há ou, no máximo, pequenas erosões (por exemplo, Los Angeles A), explica Marcel Halama, MD, Gastroenterology Practice, Zurique [2]. As medidas gerais para os sintomas de refluxo estão resumidas no quadro 1.
O refluxo para a faringe ou mecanismos de reflexo vago-vagal induzido pelo refluxo pode causar manifestações extra-esofágicas (por exemplo, tosse, asma, sintomas laríngeos e erosões dentárias). As manifestações de refluxo extra-esofágico podem surgir através dos seguintes mecanismos:
- Mecanismo directo: Refluxo do conteúdo gástrico até ao esófago para as vias respiratórias, o que pode levar a uma pneumonia por aspiração.
- Mecanismo indirecto (mais comum): O conteúdo estomacal entra no esófago distal, onde a distensão ocorre e a tosse ou sintomas asmáticos são desencadeados através de vocalizações vagais.
Nas directrizes da Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas ( DGVS), foi formulado um algoritmo para o tratamento das queixas de refluxo (Fig. 1) [2,3]. No que diz respeito à terapia aguda com PPIs, há vários representantes desta classe de substâncias que têm uma eficácia semelhante tanto em termos de controlo de sintomas como de cura de lesões inflamatórias. Após um período de tratamento com PPI de quatro semanas, é recomendada uma avaliação da condição. Se o doente não estiver livre de sintomas, deve ser verificado se a falta de cumprimento da medicação ingerida é uma explicação possível. Se não for este o caso, a dosagem do PPI pode ser duplicada e pode ser realizada uma endoscopia para determinar se pode ou não ser uma doença de refluxo de grau mais elevado. “É agora claro: o esófago de Barrett é uma manifestação da doença do refluxo”, disse o orador [2]. Factores de risco para o esófago de Barrett se desenvolver para o carcinoma de Barrett: Barrett’s length >3 cm, de pele clara, >60 anos, fumador. Os pacientes com sintomas de refluxo que se encaixem neste perfil devem ser enviados para endoscopia de vigilância de três em três anos.
Os doentes que continuam a ter sintomas apesar de 8 semanas de PPI 1×/dia, dizem ter esofagite de refluxo persistente. Em primeiro lugar, deve ser verificado se há margem para melhorias no que diz respeito ao cumprimento. Depois disso, a medicação pode ser experimentada de acordo com o seguinte esquema [2]:
- Dose dupla PPI (1-0-1) durante 8 semanas
- Anti-histamínico (por exemplo, Zantic 300 mg)
- Bloqueador de refluxo (por exemplo, Gaviscon 1-2 tbl. postprandially)
- Procinético (por exemplo, Motilium 10 mg)
Quando deve ser realizada a cirurgia?
Se não houver alívio dos sintomas de refluxo, trata-se de um caso de esofagite resistente à terapia e deve ser verificado se existe uma indicação de intervenção cirúrgica. Além da esofagite de refluxo erosivo refratária ao PPI, as indicações para cirurgia incluem refluxo volumétrico (principalmente em hérnias hiatais grandes, ou seja >4 cm) e intolerância ao PPI na esofagite de refluxo erosivo [2]. Os dados de 5 anos para fundoplicatio são bons, disse o orador. O ensaio de Lotus [4,5] mostrou que tanto o PPI como a fundoplicação foram capazes de reduzir o risco de cancro do esófago. Após cinco anos, >80% dos pacientes em ambas as condições estavam em remissão: Esomeprazol (PPI)=92%, LARS (Laparoscoptic Antireflux Surgery)=85%. O orador salienta que a fundoplicatio não é adequada para todos os pacientes, no entanto, como o vómito, por exemplo, dificilmente é possível após este procedimento, o que pode levar a um desconforto desagradável no caso de gastroenterite. O orador aconselha contra a fundoplicatio, especialmente para pessoas mais jovens e atletas. Existem as seguintes alternativas relativamente novas ao tratamento cirúrgico:
- Faixa magnética: Uma corrente constituída por ímanes é implantada em torno da abertura inferior do esófago. A atracção dos ímanes reduz a entrada do esófago para o ácido ascendente do estômago, mas é suficientemente fraca para que os alimentos que entram passem.
- Endostim: Laparoscopicamente, dois eléctrodos são inseridos na junção gastro-esofágica e ligados a um pacemaker implantado por via subcutânea. O pacemaker pode ser ajustado electromagneticamente através de uma pastilha. O pacemaker estimula o nervo que conduz ao esfíncter
Efeitos secundários da terapia de PPI a longo prazo
Nos últimos anos, tem havido um aumento dos estudos sobre uma possível ligação entre a utilização de PPI a longo prazo e a ocorrência crescente de vários efeitos adversos [2]. Os efeitos secundários independentes de ácidos incluem: Colite microscópica do colagénio, nefrite intersticial aguda, doença renal crónica. Possíveis efeitos secundários dependentes de ácido são: crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado, infecções gastrointestinais, hipomagnesaemia, carcinoma gástrico, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática.
As conclusões sobre a questão de saber se a utilização de PPI a longo prazo aumenta o risco de osteoporose são controversas. Não são possíveis recomendações claras, disse o orador. Ele gere-o de tal forma que em grupos de risco com terapia de PPI a longo prazo (por exemplo, mulheres jovens), o cálcio é prescrito como um suplemento. Também não existe consenso sobre a questão de saber se a utilização de PPI a longo prazo aumenta o risco de demência. De acordo com um estudo prospectivo dinamarquês publicado em 2018, não existe associação estatisticamente verificável [6].
Fonte: FOMF Zurique
Literatura:
- Sauter M, Fox MR: The Acid Pocket: um novo alvo para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. Z Gastroenterol 2018; 56(10): 1276-1282.
- Halama M: Apresentação de slides Dr. med. Marcel Halama, Gastroenterology Practice Zurich. Úlcera e doença de refluxo. FOMF Medicina Interna – Actualização Refresher, 04.12.2019, Zurique.
- Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas, www.dgvs.de
- Galmiche JP, et al: Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305(19): 1969-1977.
- Maret-Ouda J, et al: Risco de Adenocarcinoma Esofágico após Cirurgia Anti-Refluxo em Pacientes com Doença de Refluxo Gastroesofágico nos Países Nórdicos. JAMA Oncol 2018; 4(11): 1576-1582.
- Wod M, et al: Falta de associação entre o uso de inibidores de bombas de prótons e o declínio cognitivo. Gastroenterologia Clínica e Hepatologia 2018; 16: 681-689.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(1): 32-33 (publicado 25.1.20, antes da impressão).
