La prise en charge du reflux gastro-œsophagien n’est pas une affaire triviale. Souvent, les symptômes ne sont que faiblement corrélés à la gravité. Dans quels cas faut-il procéder à une endoscopie ?
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est la cause la plus fréquente de symptômes du tractus gastro-intestinal supérieur [1]. Une complication bénigne du RGO est l’œsophagite de reflux, ce qui augmente le risque d’ulcère ou de sténose peptique. Une complication potentiellement maligne est le développement d’un œsophage de Barrett, une lésion précancéreuse pour le développement d’un adénocarcinome de l’œsophage distal (carcinome de Barrett). Les symptômes typiques du syndrome de reflux sont les brûlures d’estomac, une sensation ou une douleur de brûlure remontant généralement de l’épigastre, des régurgitations et des remontées acides. Parmi les autres manifestations fréquentes figurent les douleurs abdominales supérieures et les troubles du sommeil dus au reflux nocturne. Des inflammations visibles de différents degrés de gravité (Los Angeles grade A à D) et des sténoses peptiques peuvent se former dans l’œsophage.
Suivi des groupes à risque recommandé
Les symptômes du reflux gastro-œsophagien ne sont pas corrélés à son degré d’intensité, on ne peut donc pas en déduire les causes à partir des symptômes. Il est relativement fréquent que les patients souffrant d’un RGO non érosif ressentent plus de gêne que ceux souffrant d’une forme compliquée. La disparition des symptômes après quatre semaines de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est un indicateur relativement sûr de l’absence d’érosions ou tout au plus d’érosions mineures (par ex. Los Angeles A), explique le Dr Marcel Halama, du cabinet de gastroentérologie de Zurich [2]. Les mesures générales à prendre en cas de symptômes de reflux sont résumées dans le tableau 1.
Le reflux jusque dans la gorge ou les mécanismes réflexes vago-vagaux induits par le reflux peuvent entraîner des manifestations extra-œsophagiennes (par ex. toux, asthme, symptômes laryngés et érosions dentaires). Les manifestations de reflux extra-œsophagien peuvent résulter des mécanismes suivants :
- Mécanisme direct : reflux du contenu de l’estomac le long de l’œsophage dans le tractus respiratoire, ce qui peut entraîner des pneumonies par aspiration.
- Mécanisme indirect (plus fréquent) : Le contenu de l’estomac passe dans l’œsophage distal, où il se dilate et provoque une toux ou des symptômes asthmatiques via des voix vagales.
Dans les directives de la Société allemande de gastroentérologie, de maladies digestives et métaboliques (DGVS), un algorithme a été formulé pour le traitement des troubles du reflux (Fig. 1) [2,3]. En ce qui concerne le traitement aigu par IPP, il existe différents représentants de cette classe de substances qui ont une efficacité similaire tant en ce qui concerne la lutte contre les symptômes que la guérison des lésions inflammatoires. Après une période de traitement par IPP de quatre semaines, une évaluation de l’état est recommandée. Si le patient ne se plaint pas, il faut vérifier si un manque d’observance médicamenteuse est une explication possible. Si ce n’est pas le cas, le dosage des IPP peut être doublé et une endoscopie peut être réalisée pour déterminer s’il s’agit ou non d’un reflux gastro-œsophagien de haut grade. “Il est désormais clair que l’œsophage de Barrett est une manifestation de la maladie de reflux”, a déclaré le conférencier [2]. Facteurs de risque de développement d’un cancer de Barrett à partir de l’œsophage de Barrett : Longueur de Barrett >3 cm, peau claire, >60 ans, fumeur. Les patients présentant des symptômes de reflux qui correspondent à ce profil devraient être envoyés tous les trois ans pour une endoscopie de surveillance.
On parle d’œsophagite de reflux persistante chez les patients qui continuent à présenter des symptômes malgré 8 semaines d’IPP 1×/jour. Il convient tout d’abord de déterminer s’il existe des possibilités d’amélioration en matière de conformité. Ensuite, une médication peut être essayée selon le schéma suivant [2] :
- Double dose d’IPP (1-0-1) pendant 8 semaines
- Antihistaminique (par ex. Zantic 300 mg)
- Bloqueur de reflux (par ex. Gaviscon 1-2 cp postprandial)
- Prokinétique (par ex. Motilium 10 mg)
Quand faut-il opérer ?
Si les symptômes de reflux ne sont pas soulagés, il s’agit d’une œsophagite résistante au traitement et il convient d’évaluer l’indication d’une intervention chirurgicale. Outre l’œsophagite de reflux érosive réfractaire aux IPP, le reflux volumétrique (généralement en cas de hernie hiatale importante, c’est-à-dire >4 cm) et l’intolérance aux IPP en cas d’œsophagite de reflux érosive font partie des indications pour une intervention chirurgicale [2]. Les données à 5 ans pour la fundoplicatio sont bonnes, selon l’intervenant. L’essai Lotus [4,5] a montré que les IPP et la fundoplicature pouvaient tous deux réduire le risque de cancer de l’œsophage. Après cinq ans, >80% des patients des deux conditions étaient en rémission : ésoméprazole (IPP)=92%, LARS (Laparoscoptic Antireflux Surgery)=85%. L’intervenant précise que la fundoplicature ne convient toutefois pas à tous les patients, car il est par exemple quasiment impossible de vomir après cette intervention, ce qui peut entraîner des symptômes désagréables en cas de gastro-entérite. Le conférencier déconseille la fundoplicature, en particulier chez les personnes jeunes et les sportifs. Il existe des alternatives relativement récentes au traitement chirurgical :
- Bande magnétique : une chaîne composée d’aimants est implantée autour de l’orifice inférieur de l’œsophage. La force d’attraction des aimants rétrécit l’entrée de l’œsophage pour l’acide gastrique ascendant, mais elle est suffisamment faible pour que les aliments qui arrivent puissent passer.
- Endostim : deux électrodes sont insérées par laparoscopie dans la jonction gastro-œsophagienne et connectées à un stimulateur implanté par voie sous-cutanée. Le stimulateur peut être réglé électromagnétiquement à l’aide d’une tablette. Le stimulateur stimule le nerf sphinctérien.
Effets secondaires du traitement par IPP à long terme
Ces dernières années, de plus en plus d’études ont été menées sur le lien possible entre l’utilisation à long terme de la PPI et l’augmentation de l’incidence de divers effets indésirables [2]. Les effets secondaires non liés à l’acide comprennent : Colite collagène microscopique, néphrite interstitielle aiguë, maladie rénale chronique. Les effets secondaires acido-dépendants possibles sont les suivants : mauvaise colonisation bactérienne de l’intestin grêle, infections gastro-intestinales, hypomagnésémie, carcinome gastrique, péritonite bactérienne spontanée, encéphalopathie hépatique.
Les résultats de l’étude sur l’augmentation du risque d’ostéoporose suite à la prise prolongée d’une IPP sont controversés. Selon l’intervenant, il n’est pas possible de formuler des recommandations claires. Il a pour habitude de prescrire du calcium en tant qu’add-on aux groupes à risque qui suivent un traitement IPP à long terme (par exemple les jeunes femmes). Il n’y a pas non plus de consensus sur la question de savoir si l’utilisation à long terme de la PPI augmente le risque de démence. Selon une étude prospective danoise publiée en 2018, il n’y a pas de lien statistiquement démontrable [6].
Source : FOMF Zurich
Littérature :
- Sauter M, Fox MR : L’Acid Pocket : une nouvelle cible pour le traitement du reflux gastro-œsophagien. Z Gastroenterol 2018 ; 56(10) : 1276-1282.
- Halama M : Présentation du Dr Marcel Halama, cabinet de gastroentérologie de Zurich. Ulcère et reflux gastro-œsophagien. FOMF Innere Medizin – Update Refresher, 04.12.2019, Zurich.
- Société allemande de gastroentérologie, de maladies digestives et métaboliques, www.dgvs.de
- Galmiche JP, et al. : Chirurgie laparoscopique antireflux vs traitement par ésoméprazole pour le RGO chronique : l’essai clinique randomisé LOTUS. JAMA 2011 ; 305(19) : 1969-1977.
- Maret-Ouda J, et al : Risk of Esophageal Adenocarcinoma After Antireflux Surgery in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease in the Nordic Countries. JAMA Oncol 2018 ; 4(11) : 1576-1582.
- Wod M, et al. : Lacune de l’association entre l’utilisation d’un inhibiteur de pompe à protons et le déclin cognitif. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018 ; 16 : 681-689.
HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(1) : 32-33 (publié le 25.1.20, ahead of print)
