Os critérios de classificação para a diabetes da doença generalizada têm mudado repetidamente ao longo dos anos. Desde 2000, tem sido feita uma distinção entre as formas imunizadas de tipo 1 e as formas de tipo 2, que são causadas pela resistência à insulina, secreção reduzida de insulina ou inflamação crónica. Na Medidays deste ano, o Prof. Dr. Roger Lehmann, Zurique, centrou-se no tipo intermediário LADA e nos subtipos MODY.
(ag) O Prof. Dr. Roger Lehmann, médico sénior do Hospital Universitário de Zurique, abriu a sua palestra com dados epidemiológicos: “Diabetes mellitus é um problema mundial: 371 milhões sofreram dele em 2012, em 2030 serão 552 milhões. O número de pacientes com diabetes está a aumentar em todos os países, no entanto, uns bons 80% vivem em países de baixo e médio rendimento. Metade de todos os casos são também subdiagnosticados, o que significa que estas pessoas nem sequer sabem que têm diabetes”. O diagnóstico correcto torna-se muito relevante deste ponto de vista. Deve ser feito de acordo com as seguintes etapas:
- O paciente tem sintomas de diabetes ou está em risco acrescido de a desenvolver.
- HbA1c deve ser medido utilizando um método normalizado internacionalmente.
- Se o valor for ≥6,5%, o diagnóstico é de diabetes mellitus, que deve ser tratado de acordo com as directrizes.
- Se o valor for <5,7%, a diabetes pode ser excluída.
- Se o valor estiver entre 5,7% e 6,4%, a glicose em jejum (NPG) também deve ser medida ou deve ser realizado um teste de tolerância à glicose oral (OGTT).
- Se NPG ≥7.0 e/ou 2h OGTT ≥11.1 o diagnóstico é diabetes mellitus, se NPG <5.6 e/ou 2h OGTT <7.8 isto pode ser excluído.
- Os casos difíceis são aqueles com valores entre NPG 5,6 e 6,9 e/ou 2h OGTT entre 7,8 e 11,0. Aqui é necessária educação sobre o risco de diabetes, bem como aconselhamento sobre intervenções no estilo de vida. Os factores de risco mais importantes devem ser tratados e uma nova avaliação do sítio deve ser realizada no ano seguinte [1].
“Ao medir o HbA1c, é importante saber que a contribuição de uma glicemia anterior para o HbA1c actual é de 50% no primeiro mês, 25% no segundo e também 25% no terceiro e quarto. Isto significa que o último mês determina metade do actual HbA1c”, explicou o Prof. Lehmann. “A conversão para glicemia média é feita usando um cálculo simples: HbA1c = (glucose + 2,6)/1,6 ou glucose = (HbA1c × 1,6) – 2,6”.
Estudos sobre a progressão da diabetes também mostram que a glicose em jejum aumenta dois anos antes de a diabetes ser diagnosticada, enquanto a glicose pós-prandial aumenta seis anos antes de a diabetes ser diagnosticada [2]. A glicose pós-prandial é, portanto, claramente mais sensível do que a glicose em jejum.
LADA como um tipo intermediário
Na década de 1970, a diabetes ainda era classificada de acordo com a idade: Diabetes juvenil e da fase adulta. Esta classificação depressa se revelou inexacta. Seguiu-se a classificação em insulino-dependente (IDDM) e insulino-independente da diabetes mellitus (NIDDM), que foi substituída em 2000 pela classificação de acordo com o tipo de patogénese: Diabetes tipo 1 como doença imuno-mediada, tipo 2 como forma causada pela resistência à insulina, redução da secreção de insulina ou outra inflamação crónica. (Tab. 1). A diabetes autoimune latente na idade adulta (diabetes LADA) é considerada um tipo intermediário. Apresenta-se clinicamente como diabetes tipo 2, mas é frequentemente ligeiramente mais magra e mostra um HbA1c mais elevado no diagnóstico. É diagnosticada através da medição de anticorpos GAD (como na diabetes tipo 1). A dependência de insulina é mais rápida do que no tipo 2 e as sulfonilureias tendem a ser desfavoráveis na terapia. A insulina é utilizada como a droga de primeira escolha. Muitas vezes esta forma permanece sem ser detectada e é tratada como diabetes tipo 2.
MÓDIA
A Diabetes Maturity-Onset da Juventude (MODY), com os seus muitos subtipos, pertence aos tipos específicos de diabetes. “Uma regra muito simples para a prática é: se o paciente tem menos de 25 anos e um dos pais tem diabetes, é um MODY”, explica o Prof. Lehmann. Trata-se de uma perturbação heterogénea causada por uma mutação heterozigótica e monogénica em pelo menos onze genes diferentes. A diabetes começa cedo na vida, geralmente na infância, adolescência ou como um jovem adulto, mas em qualquer caso antes dos 25 anos de idade. A herança é autossomal dominante. Excepto para MODY 2, cada um é um defeito primário de secreção de insulina. 3-5% de todos os chamados “diabéticos de tipo 2” são afectados. Frequentes e portanto importantes para o GP são principalmente os subtipos MODY 1, 2 e 3. 80% dos casos são MODY 2 ou 3, apenas 5% MODY 1.
“O MODY 2 é frequentemente ignorado. Ocorre na infância ou já durante a gravidez. É uma glicose de jejum elevada, as complicações são raras. O MODY 3, por outro lado, é mais comum no pós-pubertal e responde particularmente bem às sulfonilureias, e mais tarde à insulina. É uma diabetes que pode ser acompanhada por complicações microvasculares e glucosúria”, diz o Prof. Lehmann.
Diabetes gestacional
Esta forma de diabetes é definida pela intolerância à glicose, que é descoberta pela primeira vez durante a gravidez. A definição é independente se a terapia é com insulina ou dieta, ou se a condição persiste após a gravidez. Não exclui a possibilidade de intolerância à glicose ou diabetes pré-existentes. Devido ao aumento de mulheres em idade fértil com diabetes tipo 2, faz sentido rastrear as mulheres que têm factores de risco de diabetes no primeiro exame de gravidez, utilizando os critérios diagnósticos comuns. As mulheres que têm diabetes são chamadas “diabetes na gravidez” e não “diabetes gestacional”.
A considerar
1. em adultos e diabetes tipo atípico 2, a diabetes tipo 1 também deve ser considerada (medição de anticorpos, acetona).
- Terapia com insulina
2. Se houver um historial familiar de anomalias ou de hiperglicemia particularmente ligeira, a diabetes MODY ou mitocondrial deve ser considerada.
- Terapia via sulfonilureias (MODY 1 e 3)
- Terapia com insulina na diabetes mitocondrial
Fonte: “Diabetes Update”, Seminário em Medidays, 2-6 de Setembro de 2013, Zurique
Literatura:
- Kerner W, Brückel J: Definição, classificação e diagnóstico. Diabetologia 2010; 5: 109-112.
- Tabák AG, et al.: Trajectos de glicemia, sensibilidade à insulina e secreção de insulina antes do diagnóstico de diabetes tipo 2: uma análise do estudo Whitehall II. Lancet 2009 Jun 27; 373(9682): 2215-21. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60619-X. Epub 2009 Jun 8.
PRÁTICA DO GP 2013; 8(11): 35-37
ESPECIAL DO CONGRESSO 2014; 6(1): 26-29
