Quais são os doentes que beneficiam de ICS como tratamento complementar?

A contagem de eosinófilos no sangue (EOS) é considerada um biomarcador adequado para decidir se os doentes com DPOC são susceptíveis de obter benefícios clínicos adicionais com esteróides inalados (ICS) como adjuvante. Uma análise secundária efectuada por Dalin et al. apoia a recomendação de que a adição de um ICS faz sentido terapêutico a partir de um EOS de 150 células/μL. Acima deste limiar, foi demonstrada uma redução relevante do risco de exacerbação.

Com base no GOLD 2023, as actuais recomendações de tratamento indicam que os doentes que tenham pelo menos mais duas exacerbações ou uma hospitalização relacionada com exacerbações, apesar do tratamento com LABA/LAMA ou LABA/ICS, beneficiarão da utilização de uma combinação tripla de ICS/LABA/LAMA [1,2]. Isto parece ser particularmente verdadeiro em doentes com uma eosinofilia sanguínea (EOS) de ≥150 células/ μL [2–4]. Vários estudos contribuíram para o facto de o valor dos esteróides inalados (ICS) na DPOC ter aumentado ao longo do tempo.
mudou ao longo do tempo. Os efeitos positivos dos CI na DPOC, no que diz respeito às exacerbações e a outros parâmetros, foram relatados pela primeira vez no
Este facto foi demonstrado em 2000 no estudo ISOLDE [5]. Surpreendentemente, o estudo TORCH realizado em 2007 não conseguiu demonstrar uma redução da mortalidade global, mas mostrou benefícios significativos em todos os outros parâmetros [6]. Em 2016, um beta-2 mimético de ação prolongada mais um agente anticolinérgico de ação prolongada (LABA/LAMA) provou ser superior a uma combinação LABA/ICS na prevenção de exacerbações no estudo FLAME [7]. Este facto pôs em causa o papel dos CI em doentes com DPOC. No entanto, vários estudos recentes demonstram que certos subgrupos da DPOC beneficiam dos ICS como complemento de tratamento [10]. Um benefício adicional da combinação tripla ICS/LABA/LAMA foi recentemente demonstrado nos estudos IMPACT e ETHOS [8,9].

Porque é que a eosinofilia sanguínea é adequada como biomarcador

Os ICS têm efeitos anti-inflamatórios e a contagem de eosinófilos na expetoração está correlacionada com o grau de inflamação nos pulmões [10–12]. Por conseguinte, a contagem de eosinófilos no sangue actua como um biomarcador relevante para decidir se o tratamento com CI é adequado em doentes com DPOC. Estudos anteriores demonstraram que os doentes com DPOC com eosinófilos no sangue superiores a 2% respondem melhor ao tratamento com esteróides sistémicos do que aqueles com níveis mais baixos [13,14]. De acordo com a Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD), os eosinófilos no sangue devem ser medidos em números absolutos (células/μL), o que tem sido feito em estudos recentes [15,16]. O valor de corte relativo à EOS para uma indicação de CI na DPOC é objeto de um debate controverso. De uma meta-análise publicada em 2022 por Dalin et al. mostra que os doentes com DPOC com uma EOS de ≥150 células/μL têm um benefício adicional com a utilização de um ICS. O estudo PROSPERO, financiado pela Autoridade de Saúde Dinamarquesa, incluiu 11 ensaios clínicos aleatórios com um total de 29 654 doentes, tendo os CI sido utilizados em combinações duplas e triplas [10]. A partir de um EOS de 150 células/μl, verificou-se uma correlação clara entre a continuação do tratamento com ICS em termos do número de exacerbações, da função pulmonar e da qualidade de vida. Os RCTs com um braço de estudo ICS/LABA/LAMA são apresentados na Tabela 1 [10].

Quanto maior for a eosinofilia no sangue, maior será o benefício adicional

Na meta-análise de Dalin et al. a redução relativa do risco de uma exacerbação moderada a grave com um EOS <150 células/μl foi de 12% (rácio: 0,88; IC 95%: 0,83-0,94). [10]. Com uma EOS no intervalo de 150-300 células/μL, observou-se uma redução relativa de 20% (rácio: 0,80; IC 95%: 0,69-0,94). E em doentes com um EOS >300 células/μL, houve uma redução clinicamente relevante de 43% (rácio: 0,57; IC 95%: 0,49-0,66). As diferenças na redução do risco entre os três subgrupos EOS revelaram-se significativas (p<0,00001). Em doentes com um EOS no intervalo de 150-300 células/μL e >300 células/μL, o tratamento continuado com ICS melhorou a função pulmonar em 0,05 L (diferença média de _FEV1; IC 95%: 0,03-0,07 L) e 0,06 L (diferença média de _FEV1; IC 95%: 0,04-0,09 L), respetivamente. Um teste para diferenças nos subgrupos mostrou que o tratamento continuado com ICS teve um efeito diferente na função pulmonar nos subgrupos (p=0,04), com os doentes com uma EOS ≥150 células/μL a apresentarem uma melhoria maior do que os doentes com valores de EOS mais baixos. Em doentes com EOS <150 células/μL, a continuação do tratamento com ICS provavelmente não teve qualquer efeito na função pulmonar (diferença média de _FEV1: 0,02 L; IC 95%: 0,00-0,05 L). Independentemente dos subgrupos EOS, o tratamento continuado com ICS aumentou o risco de pneumonia (rácio de risco: 1,39; IC 95%: 1,19-1,63).

Literatura:

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