Foram feitos progressos significativos tanto na demência corporal de Alzheimer como de Lewy nos últimos anos. Isto diz respeito principalmente à compreensão da doença e ao diagnóstico. As novas substâncias estão em testes clínicos avançados.
AD e DLB são expressões das patologias neurodegenerativas mais comuns da idade avançada. Ambos se baseiam na deposição crescente de proteínas desdobradas (AD: beta-amilóide e tau/DLB: alfa-sinucleína) com a consequência de uma perda progressiva de sinapses e células nervosas e de um agravamento das deficiências cognitivas. Com o aumento da idade, as comorbilidades de ambas as patologias e especialmente as combinações com lesões cerebrais cerebrovasculares tornam-se mais frequentes.
Nos últimos anos, houve inovações, especialmente no campo do diagnóstico e da compreensão da doença. Os inibidores da acetilcolinesterase e do ginkgo continuam a ser a base da terapia para ambas as formas de demência; a memantina também está disponível para a demência de Alzheimer moderada. Novas substâncias com uma abordagem causal do processo da doença estão em testes clínicos avançados na doença de Alzheimer.
Novos sistemas de diagnóstico
Os novos sistemas de diagnóstico reflectem uma compreensão alterada da doença e promovem o diagnóstico precoce.
Tanto a DLB como a AD têm um antecedente biológico de uma patologia que se acumula ao longo dos anos e progride inicialmente sem deficiência cognitiva que possa ser diagnosticada de forma fiável. Depois há uma fase em que as perdas cognitivas são neuropsicologicamente detectáveis, mas conduzem, no máximo, a uma pequena deficiência na vida quotidiana com actividades complexas. Isto está bem definido, especialmente na AD, e definido em directrizes de diagnóstico específicas como “deficiência cognitiva ligeira devido à AD” ou “AD prodromal” [1,2].
Se a vida independente for prejudicada, é utilizado o termo “demência”. Na prática comum, muitas vezes é apenas nesta fase que a causa é atribuída.
No DSM V, o termo demência é abandonado e pode ser diagnosticada uma “desordem neurocognitiva minoria” ou “doença neurocognitiva majore”. Em ambas as fases, é feita uma atribuição etiológica, por exemplo, “minore cognitive disorder due to Alzheimer’s disease”. O pré-requisito básico é uma deterioração cognitiva notada subjectivamente ou por terceiros (relativo, médico assistente) e uma deficiência mensurável num dos seguintes domínios cognitivos: atenção complexa, funções executivas, aprendizagem e memória, linguagem, capacidades perceptivo-motoras e cognição social. Nas disfunções maiores, estas levam a uma certa falta de independência, ou seja, dependência de ajuda em tarefas complexas, o que não é o caso nas disfunções menores.
Estas alterações promovem o diagnóstico precoce, uma vez que permitem um diagnóstico da doença independente do termo demência. Além disso, em contraste com o DSM IV e o CID 10, o diagnóstico pode ser feito independentemente da presença de um distúrbio de memória. Isto é oportuno porque muitas doenças que levam à demência não afectam principalmente a memória.
Na prática clínica actual, contudo, o conceito de demência continua a ser de grande importância, uma vez que é parte integrante da comunicação conjunta entre doentes, familiares, prestadores de cuidados, seguradoras, neuropsicólogos e médicos, a qual não pode ser dispensada actualmente [3].
Inclusão de biomarcadores nos sistemas de diagnóstico
Os biomarcadores podem aumentar a certeza do diagnóstico tanto em AD como em DLB. A publicação de sistemas de diagnóstico que incorporem biomarcadores deve facilitar a sua aplicação clínica. Contudo, quase não existem estudos que provem prospectivamente um benefício da utilização de biomarcadores sobre o resultado terapêutico ou a qualidade de vida das pessoas afectadas. Isto é implicitamente assumido através do aumento da certeza do diagnóstico. Além disso, existem ainda poucos estudos em geral que comparem os benefícios dos diferentes biomarcadores no que diz respeito a questões específicas [4].
A utilização de biomarcadores depende, portanto, da questão em cada caso individual e requer um conhecimento detalhado do médico no que diz respeito ao significado diagnóstico dos diferentes biomarcadores e das suas incertezas. Acima de tudo, é também importante verificar com o paciente que benefícios se podem esperar de diagnósticos mais precoces e mais precisos.
Biomarcadores na doença de Alzheimer (AK)
O Quadro 1 lista os biomarcadores mais utilizados para apoiar o diagnóstico de AK no diagnóstico precoce e diferencial [4].
Diagnóstico precoce e gestão de pacientes
AK pode ser diagnosticada tanto na fase de distúrbio cognitivo ligeiro como na fase de demência ligeira com boa confiança no diagnóstico. O tempo óptimo de diagnóstico depende novamente fortemente das necessidades de cada caso individual. A exclusão cuidadosa e precoce de outras causas, possivelmente reversíveis, é crucial. Outros argumentos para um diagnóstico mais precoce são consequências claras para o planeamento e situação social futura do doente (por exemplo, doentes que ainda estão a trabalhar e para os quais seria previsível uma incapacidade para o trabalho). O diagnóstico precoce pode ajudar a evitar complicações, minimizando o risco. O espectro aqui vai desde a retirada social e más decisões comerciais até ao delírio ou acidentes de trânsito. O foco deve ser nas necessidades do paciente que, através de um diagnóstico precoce, tem a oportunidade de utilizar este conhecimento para planear a sua vida futura. No entanto, deve também ter a possibilidade de escolher uma abordagem de espera se isto lhe convier mais [5]. A eficácia da terapia medicamentosa é assegurada na fase de AD suave.
Terapia medicamentosa para a doença de Alzheimer
Nos últimos anos, nenhum medicamento novo para a doença de Alzheimer recebeu autorização de comercialização na Suíça. Os inibidores da colinesterase são também aprovados para AD suave a moderada, memantine para AD moderada e grave, e Ginkgo biloba. Muitos estudos demonstraram que a medicação anti-demência tem um efeito benéfico não só na cognição e sintomas neuropsiquiátricos, mas também em outros pontos finais que são altamente relevantes para os pacientes e familiares. Por exemplo, o tempo até à entrada num lar de idosos é prolongado. Vários estudos indicam um efeito superior da combinação de inibidores de memantina e colinesterase em comparação com a monoterapia, especialmente em fases intermédias. No entanto, não existe qualquer obrigação de pagamento de prestações pelas caixas de seguro de saúde a este respeito [6].
Estudos clínicos
Actualmente, os compostos com clara eficácia biológica visando a beta-amilóide estão em testes clínicos avançados (fase III). Os inibidores da beta-asecretase reduzem a formação de nova beta-amilóide; estratégias envolvendo a administração de anticorpos contra a beta-amilóide tentam reduzir a beta-amilóide no cérebro. Por exemplo, num estudo de fase Ib, o anticorpo aducanumab causou uma redução dose-dependente das placas beta-amilóide no cérebro após administração durante cerca de um ano. Isto também foi acompanhado por um abrandamento na deterioração clínica [7]. Os grupos alvo de tais estudos são actualmente predominantemente pacientes com uma ligeira DA ou uma ligeira deficiência cognitiva devido à doença de Alzheimer, uma vez que se suspeita que as substâncias têm uma melhor eficácia em fases iniciais. A esperança é que uma nova abordagem terapêutica eficaz esteja então disponível aqui num futuro previsível. Além disso, os primeiros grandes estudos estão também a ser realizados com participantes sem deficiência cognitiva mas com biomarcadores da doença de Alzheimer [8].
Novos critérios de diagnóstico para DLB
O DLB tende a ser subdiagnosticado e, em vez disso, é frequentemente feito um diagnóstico de AD. Isto apesar do facto de existirem diferenças claras nos sintomas clínicos e nas dificuldades a esperar no decurso da doença.
Para remediar esta situação, foram implementados critérios de diagnóstico DLB e publicada uma nova revisão em 2017. O pré-requisito básico para um diagnóstico de DLB é um declínio cognitivo que leva a um desempenho limitado na vida social e no trabalho ou em lidar com a vida quotidiana. Em contraste com a AD, ainda não existem critérios específicos para um diagnóstico precoce.
Os critérios clínicos centrais são a cognição flutuante, alucinações visuais e distúrbios de movimento semelhantes aos de Parkinson. O distúrbio do comportamento do sono REM está agora também incluído nos critérios centrais.
A cognição flutuante pode manifestar-se, por exemplo, em fases de sonolência, olhar para a frente ou discurso incoerente, enquanto que noutras fases há clareza cognitiva. As alucinações ópticas são tipicamente moldadas e têm frequentemente pessoas ou animais como seu conteúdo. As perturbações do movimento incluem frequentemente apenas um dos sintomas característicos de Parkinson: rigor, bradicinesia ou tremor. A marca do distúrbio do comportamento do sono REM é a actuação por conteúdo de sonho que é frequentemente de natureza de fuga ou ataque. Isto deve-se a uma falta de atonia muscular nesta fase do sono. A gravidade do distúrbio do sono REM pode mudar e até diminuir a longo prazo.
Se dois destes sintomas principais estiverem presentes, pode ser feito um diagnóstico de provável DLB. Os biomarcadores fortemente sugestivos de DLB são provas de ligação reduzida do transportador de dopamina de traçadores PET ou SPECT específicos no estriato ou de inervação simpática pós-ganglionar reduzida do coração (cintilografia cardíaca com metaiodobenzilguanidina). A evidência polissonográfica da ausência de atonia no sono REM é também um biomarcador indicativo. Se um estiver presente, a combinação com um dos sintomas principais é suficiente para diagnosticar a provável DLB.
Críticas ao curso da doença são características clínicas comuns da DLB, que são, no entanto, não específicas. Estes incluem, em particular, uma forte sensibilidade a substâncias antidopaminérgicas, instabilidade na postura, quedas, sinais de disfunção autonómica, por exemplo obstipação, incontinência ou hipotensão ortostática [9].
Terapia com fármacos para DLB
A terapia com medicamentos é muito complexa e está fortemente orientada para os sintomas. A prova mais evidente é a utilização de inibidores da acetilcolinesterase, com provas de melhoria da cognição e do nível de função na vida diária, bem como de atraso na progressão da doença. Os sintomas neuropsiquiátricos tais como alucinações visuais, delírios ou apatia também podem melhorar com inibidores de acetilcolinesterase. As substâncias antidopaminérgicas devem ser evitadas. No tratamento das perturbações do movimento, é de notar que a L-dopa tende a ter um efeito pior do que na doença de Parkinson e pode levar a um agravamento dos sintomas neuropsiquiátricos. Portanto, o princípio “comece baixo, vá devagar” é particularmente recomendado aqui. Devido à complexa terapia medicamentosa e aos possíveis sintomas de múltiplas camadas, é altamente recomendada uma gestão terapêutica próxima com o envolvimento de familiares ou outros ajudantes [9].
Literatura:
- Dubois B, et al: Critérios avançados de diagnóstico da investigação da doença de Alzheimer: os critérios do IWG-2. The Lancet Neurology 2014; 13(6): 614-629.
- Albert MS, et al: The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workkgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer & demência: a revista da Associação Alzheimer 2011; 7(3): 270-279.
- Maier W, Barnikol UB: [Doenças neurocognitivas no DSM-5: Alterações pervasivas no diagnóstico da demência]. O Neurologista 2014 Maio; 85(5): 564-570.
- Frisoni GB, et al: Biomarcadores para o diagnóstico da doença de Alzheimer na prática clínica: um roteiro intersocietário italiano. Neurobiologia do envelhecimento 2017; 52: 119-131.
- Gietl AF, Innocence PG: [Screening and prevention of cognitive disorder in the elderly]. Revue medicale suisse 2015; 11(491): 1944-1948.
- Kressig RW: [Demência do tipo Alzheimer: terapia sem drogas e medicamentosa]. Ther Umsch 2015; 72(4): 233-238.
- Sevigny J, et al: O anticorpo aducanumab reduz as placas de Abeta na doença de Alzheimer. Natureza 2016; 537(7618): 50-56.
- Aisen P, et al: Task Force UE/EUA/CTAD: Lições aprendidas com os recentes e actuais ensaios de prevenção da doença de Alzheimer. J Prev Alzheimers Dis 2017; 4(2): 116-124.
- McKeith IG, et al: Diagnóstico e gestão da demência com corpos Lewy: Quarto relatório de consenso do Consórcio DLB. Neurologia 2017; 89(1): 88-100.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(2): 23-27
