Qualquer comportamento pode ser viciante

As dependências comportamentais como o jogo ou a dependência de jogos de computador estão cada vez mais a entrar em foco na psiquiatria. A clínica privada em Meiringen está também a ter isto em conta ao abrir uma ala para vícios comportamentais.

Fontes antigas já mostram que os distúrbios relacionados com o consumo de álcool e o jogo eram há muito conhecidos em muitas civilizações [1]. No entanto, a classificação de padrões de comportamento excessivos nas perturbações viciantes ou a sua percepção como parte de outras perturbações mentais ou como um mecanismo de reacção tem sido sempre controversa. Até 2018, os vícios comportamentais eram classificados como perturbações de controlo de impulsos na classificação ICD-10 da OMS.

Contudo, já no manual de diagnóstico americano DSM 3R de 1987, o vício do jogo foi definido com base nos sintomas de dependência de substâncias. No ICD-11 recentemente publicado, o vício do jogo e do jogo de computador (“Gambling Disorder”, “Distúrbio do Jogo”) são reconhecidos como vícios comportamentais. O vício do jogo foi também incluído como uma desordem viciante no novo DSM 5 da APA (visão geral). Além disso, o vício do jogo na Internet foi listado nos critérios de investigação do DSM 5.

Num documento de posição, a Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia, Psicossomática e Neurologia (DGPPN) considera actualmente apenas a situação de dados para jogos patológicos, Internet e dependência de jogos de computador como sendo suficiente para os classificar como dependência comportamental [2]. O vício da Internet e dos jogos de computador refere-se a uma ou mais aplicações Internet, independentemente da tecnologia de acesso à Internet utilizada (por exemplo, smartphone, computador).

A compra patológica ainda não encontrou o seu caminho em nenhum dos sistemas de classificação comuns para as perturbações mentais, embora seja um fenómeno conhecido há muito tempo e bastante comum, causando um sofrimento considerável às pessoas afectadas e aos seus familiares. Kraepelin descreveu o comportamento de compra descarrilado já em 1909 nas suas observações sobre “Insanidade Impulsiva” e escolheu o termo “oniomania” para o mesmo [3]. No CID 11, o vício das compras poderia, na melhor das hipóteses, ser codificado sob vícios comportamentais como “outras perturbações especificadas devido a comportamentos viciantes” [4].

O comportamento sexual excessivo ainda não está classificado como vício comportamental nos sistemas de classificação psiquiátrica. Basicamente, aplica-se o seguinte: A definição de que tipo de sexualidade é considerada normal, especial ou perturbada é limitada no tempo e, portanto, sujeita a constante mudança. Além disso, é fortemente influenciada pelo contexto cultural [5].

Epidemiologia

Estudos sobre a prevalência do vício da Internet e dos jogos de computador na população em geral mostram uma percentagem de cerca de 1%, entre os adolescentes é de até 5%. Em alguns países asiáticos, são encontradas prevalências ainda mais elevadas [6]. De acordo com as estimativas actuais de prevalência, 1% das crianças entre os 14-64 anos na Alemanha são consideradas viciadas em jogos de azar. Na infância e adolescência (14-17 anos), assume-se uma prevalência crescente de cerca de 1,7% no que diz respeito ao jogo problemático. Outros 3,5% de todos os rapazes e raparigas utilizadores de jogos de azar estão em risco [7].

Até agora, não existem dados epidemiológicos válidos sobre a prevalência do vício das compras, embora estudos nos EUA apresentem uma prevalência estimada de 8%, o que está de acordo com os resultados de dois inquéritos representativos alemães [8].

No caso de comportamento sexual excessivo, assumem-se taxas de prevalência de 3-6% para os países de língua alemã, que também correspondem a dados mais recentes dos EUA [5].

As dependências de substância e de comportamento são comparáveis

Em relação à patogénese das dependências sem substâncias, as variáveis psicológicas e neurobiológicas parecem desempenhar um papel importante, para além dos factores sócio-estruturais, sócio-políticos e antropológicos [8]. Estudos que utilizam métodos de imagem demonstraram que as dependências comportamentais e as dependências relacionadas com substâncias são perturbações do mesmo tipo do sistema de recompensa [1].

A marca e os colegas dão uma visão geral das semelhanças neurobiológicas entre o vício da Internet ou dos jogos de computador e a dependência de substâncias [9]. Por exemplo, as regiões pré-frontais do cérebro com as suas ligações ao sistema límbico e ao estriato anterior parecem estar envolvidas no desenvolvimento e manutenção do vício da Internet [9]. Ao nível dos factores psicológicos, que representam o quadro da estrutura condicional do desenvolvimento da dependência nas dependências comportamentais, os processos de aprendizagem, tais como o condicionamento clássico e operante, estão principalmente envolvidos [8].

A marca e os colegas propõem I-PACE (“Interaction of Person-Affect-Cognition-Execution”), um modelo integrador do desenvolvimento e manutenção do vício da Internet e dos jogos de computador, com base no conceito de vício comportamental: As características essenciais da pessoa, os processos afectivos e cognitivos, os estilos de coping e as funções executivas reduzidas são tidas em conta [10].

Devido a características neurobiológicas (influência no sistema de recompensa) e psicológicas (processo de condicionamento específico) comparáveis, muitos cientistas e clínicos pedem que as dependências comportamentais sejam reconhecidas a par das dependências relacionadas com substâncias [6].

Procedimentos de teste psicométricos

Para o diagnóstico diferencial do jogo patológico, existem procedimentos de teste baseados em psicometria que provaram a sua eficácia na prática clínica e que podem demonstrar uma boa validação psicométrica [6]. O Ecrã de Jogo de South Oaks (SOGS), um questionário disponível em alemão, bem como em 40 outras línguas, é um dos métodos internacionalmente comuns para avaliar o jogo patológico [8]. Como método eficiente em termos de tempo e, no entanto, válido, vale a pena mencionar em particular o pequeno questionário Lie/Bet Questionaire [12]. Numa análise sistemática dos estudos epidemiológicos efectuada por Kuss e colegas [13], é fornecida uma panorâmica crítica dos instrumentos de diagnóstico normalizados para o vício da Internet e dos jogos de computador. Existem várias questões de rastreio e procedimentos de auto-avaliação e avaliação pelos pares para detectar comportamentos sexuais excessivos [5], que também são úteis para identificar comportamentos de compra viciantes [4].

Perturbações comorbidas e danos consequentes

Globalmente, há indicações de que existe uma ligação estreita entre a ocorrência de jogos de azar patológicos e perturbações de dependência relacionadas com substâncias. As perturbações afectivas eram identificáveis como perturbações mentais comorbidas num total de 63% dos jogadores patológicos. Especificamente, 57,2% foram diagnosticados com distúrbio depressivo unipolar [7]. As perturbações bipolares, incluindo a hipomania, por outro lado, ocorreram em apenas 7,5% [7].

No que diz respeito às comorbidades da área das perturbações neuróticas, do stress e somatoformes, as perturbações da ansiedade, que ocorrem em 37,1% dos jogadores patológicos, são particularmente notáveis (ataques de pânico 23,8%; PTSD 15,5%; fobia social 13,4%). Também foram encontradas perturbações de personalidade comorbidas num grande número dos examinados [7].

As comorbidades mais comuns na Internet e no vício dos jogos de computador são o uso nocivo do álcool, TDAH, depressão e ansiedade. As consequências da dependência da Internet e dos jogos de computador podem incluir sintomas depressivos, comportamento alimentar perturbado e distúrbios do sono [6]. As limitações relativas ao desempenho académico ou profissional, bem como os problemas sociais, são também susceptíveis de estar presentes como parte dos critérios de diagnóstico da dependência da Internet e dos jogos de computador [6].

Os pacientes com comportamento de compra viciante também relatam perturbações mentais comorbidas, tais como perturbações afectivas, distúrbios de ansiedade, alimentação em excesso, dependência de substâncias e distúrbios de personalidade [2].

No caso de comportamento sexual excessivo, os dados sobre comorbidades são limitados, o que constitui prova, entre outras coisas, da heterogeneidade dos padrões de comportamento subsumidos sob o termo “comportamento sexual excessivo”. Contudo, os dados disponíveis indicam que o comportamento sexual excessivo está associado a perturbações afectivas, perturbações de ansiedade, dependências relacionadas e não relacionadas com substâncias, parafilias e TDAH [5].

Medidas terapêuticas

O tratamento do jogo patológico inclui programas de terapia cognitivo-comportamental com o objectivo de alcançar a abstinência, prevenção abrangente de recaídas e estabilização a longo prazo do nível de funcionamento psicossocial do paciente [4]. O ambiente ambulatório consiste geralmente em sessões de grupo com acompanhamento de discussões individuais. Aqui, o tratamento de exposição é de importância crucial. O tratamento no contexto da terapia de internamento também faz parte do repertório do tratamento terapêutico.

Um componente importante do tratamento do vício do jogo é identificar pensamentos automatizados e comportamentos disfuncionais. Os modelos SORKC adaptados são frequentemente utilizados para promover a auto-reflexão. Como alternativa às terapias cognitivas-comportamentais, outros métodos (por exemplo, “entrevista motivacional”) também podem ser utilizados [7].

As drogas psicotrópicas são uma opção aditiva para o tratamento do vício patológico do jogo. Isto inclui principalmente a administração de inibidores selectivos de recaptação de serotonina ou antagonistas opióides, embora ainda não tenha sido provada uma eficácia clara a este respeito e nenhum medicamento tenha sido aprovado [7].

No que respeita ao tratamento do vício da Internet e dos jogos de computador, várias revisões constataram que a terapia cognitiva comportamental ajuda a reduzir o tempo passado em linha e a aliviar os sintomas da depressão (nível de recomendação A). Combinações de CBT com terapia familiar também são eficazes (nível de recomendação B). Para a fase inicial da intervenção, as sessões de terapia individual parecem ser superiores ao tratamento em grupo (grau de recomendação C). O tratamento combinado de CBT e tratamento farmacológico é recomendado como a abordagem mais eficaz, em que até à data só estão disponíveis conclusões preliminares sobre farmacoterapia do vício da Internet e dos jogos de computador em ensaios terapêuticos com as substâncias activas naltrexona, metilfenidato, ácido valpróico, quetiapina, sertralina, bupropiona, citalopram e escitalopram. No entanto, recomenda-se que o tratamento farmacológico do vício da Internet e dos jogos de computador seja orientado principalmente para a comorbidade [6].

No tratamento das perturbações hipersexuais, a perturbação não deve ser vista como um fenómeno isolado, mas também deve ser feito trabalho sobre temas associados, tais como capacidades de relacionamento, conhecimentos sobre sexualidade ou também auto-regulação. Devido à elevada complexidade e heterogeneidade do comportamento, os clínicos experientes recomendam uma abordagem integradora que consiste em terapia cognitiva comportamental, terapia de prevenção de recaída, procedimentos psicodinamicamente orientados e farmacoterapia, se necessário [5].

Para comportamentos de compra viciantes, a terapia cognitiva comportamental de grupo demonstrou ser eficaz em estudos de psicoterapia [4]. O objectivo de tratamento da abstinência de compra não é realista. Pelo contrário, o objectivo é um consumo controlado e adequado de bens que esteja orientado para as possibilidades financeiras do indivíduo. Através de técnicas de terapia cognitiva-comportamental (controlo de estímulos, reestruturação cognitiva, construção de comportamentos alternativos, técnicas de exposição), as emoções, padrões de pensamento irracionais e comportamentos mal adaptados subjacentes ao comportamento patológico de compra devem ser reflectidos e alterados de acordo com as possibilidades. A psicofarmacoterapia a este respeito ainda é pouco estudada. Na melhor das hipóteses, há provas de que, nos distúrbios de ansiedade e depressão comórbidos, os SSRIs podem ajudar a melhorar o comportamento patológico de compra. Além disso, há alguns relatórios de casos promissores com antagonistas da dopamina [4].

Ala especial para vícios comportamentais na Clínica Privada Meiringen

Tendo em conta a importância crescente das dependências comportamentais, tanto na situação clínica como na ciência psiquiátrica e clínico-psicológica, será aberta uma ala especial para as dependências comportamentais na Clínica Privada Meiringen a 3 de Junho de 2019. Pois apesar das discussões em curso sobre o conceito e classificação nosológica das dependências comportamentais, há um consenso generalizado de que se trata de perturbações mentais relevantes que necessitam de tratamento.
O tratamento hospitalar para vícios comportamentais é geralmente iniciado quando há casos complicados com uma multiplicidade de doenças comorbitárias. Outras indicações para um tratamento em regime de internamento são múltiplas tentativas infrutíferas de terapia em regime ambulatório ou se não estiver disponível nenhuma unidade de terapia em regime ambulatório perto de casa. Uma baixa vontade de mudança, apoio insuficiente do meio social ou desemprego permanente são também indicações para o tratamento psiquiátrico hospitalar [8].

A ala especial para vícios comportamentais em Meiringen compreende seis a oito camas de doentes e destina-se principalmente a doentes com vícios de Internet, jogos de computador e jogos de azar. No entanto, também são admitidos pacientes com dependência de compras, dependência sexual, etc., mesmo que estes ainda não estejam classificados como dependência comportamental no sentido mais restrito. Os factores decisivos são os excessos comportamentais repetidos e o sofrimento e a deterioração significativos na funcionalidade quotidiana devido à perda de controlo.

O primeiro contacto é feito através da nossa clínica ambulatorial para vícios comportamentais. Em caso de admissão, os pacientes podem esperar um conceito de tratamento baseado em provas que se baseia no modelo biopsicossocial e inclui elementos terapêuticos verbais e não-verbais, coping e interactivos, obrigatórios e opcionais no âmbito das terapias individuais e de grupo. Isto permite uma alta densidade de tratamento e, ao mesmo tempo, oferece espaço para uma abordagem terapêutica individual. O tratamento hospitalar é baseado em elementos de tratamento específicos da dependência e é estruturado de acordo com a terapia comportamental e a psicoeducação (Quadro 1). Tal como no caso de pacientes com dependências relacionadas com substâncias, o tratamento de pacientes com dependências comportamentais é realizado com vista a possíveis comorbidades de acordo com um conceito de tratamento integrador, que é indicado nestas situações [14]. A psicoterapia na terapia individual é predominantemente orientada para a terapia comportamental e tem em conta os problemas individuais do paciente. As entrevistas individuais são conduzidas por psicólogos, médicos e prestadores de cuidados.

Mensagens Take-Home

Os vícios comportamentais estão a ganhar cada vez mais importância na psiquiatria, o que também se reflecte nos sistemas de classificação psiquiátrica.
As prevalências dos vícios comportamentais individuais não são por vezes insignificantes.
Os vícios comportamentais causam um sofrimento considerável e, portanto, precisam de ser tratados.
Os vícios comportamentais têm uma elevada comorbidade psiquiátrica.

Literatura:

Petersen KU, Hanke S, Batra A: Dependências comportamentais. Introdução ao tema. Revista Addiction 2018; 2: 5-9.
Grupo de peritos em dependências comportamentais da DGPPN: Dependências comportamentais e suas consequências. Prevenção, diagnóstico e terapia. Documento de posição de 16.3.2016. www.dgppn.de/presse/stellungnahmen/stellungnahmen-2016/verhaltenssuechte.html, acedido pela última vez a 04 de Junho de 2019.
Kraepelin E: Psiquiatria. Um livro-texto para estudantes e médicos. Leipzig: Barth, 1909.
Müller A, Voth EM: comportamento de compra viciante. In: Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, eds: Praxisbuch Verhaltenssucht. Stuttgart: Georg Thieme, 2014: 128-139.
Berner M, Schmidt HM: Comportamento sexual excessivo. In: Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, eds: Praxisbuch Verhaltenssucht. Stuttgart: Georg Thieme, 2014: 144-166.
Petersen KU, Wölfling K: Dependências comportamentais. Internet, jogos de computador, compra. In: Soyka M, et al, eds: Addiction Medicine. Munique: Elsevier, 2019: 289-298.
Wölfling K, Petersen KU: Jogo de azar. In: Soyka M, et al, eds: Addiction Medicine. Munique: Elsevier, 2019: 279-288.
Müller A, Wölfling K, Müller KW: Dependências comportamentais. Compra patológica, vício do jogo e vício da Internet. Göttingen: Hogrefe, 2018.
Marca M, Young KS, Laier C: Controlo pré-frontal e vício da Internet. Um modelo teórico e revisão dos resultados neuropsicológicos e neuro-imagens. Front Hum Neurosci 2014; 8: 375.
Marca M, et al.: Integrando considerações psicológicas e neurobiológicas relativamente ao desenvolvimento e manutenção de perturbações específicas de utilização da Internet. Um modelo de Interacção de Pessoa-Conhecimento-Execução (I-PACE). Neurosci Biobehav Rev 2016; 71: 252-266.
Falkai P, et al., eds: Diagnostic Criteria DSM-5. Göttingen: Hogrefe, 2015.
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