Quando a asma e a rinossinusite andam de mãos dadas

Quase metade (45%) de todos os doentes com asma – principalmente grave – são também afectados por rinossinusite crónica com pólipos nasais (CRSwNP). Cerca de 60% têm rinite alérgica como doença concomitante e 15% pertencem ao grupo dos chamados “NERD “s que têm de lutar com a sensibilidade à aspirina. Para abordar eficazmente a co-ocorrência destas condições, um especialista otorrinolaringologista fez recomendações.

Olhando ao contrário do ponto de vista do médico otorrinolaringologista, 50% do PNBRS também é acompanhado de asma, cerca de 75% sofre de rinite alérgica em paralelo e um em cada cinco tem sensibilidade à aspirina. Dr. Martin Wagenmann, Chefe da Unidade de Rinologia, Alergologia e Cirurgia Endoscópica da Base do Crânio do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Düsseldorf (D), referiu-se ao estudo TCRS para uma melhor compreensão das correlações, no qual se descobriu que as crianças que ainda não têm asma, mas que já têm rinite alérgica, têm o maior risco de desenvolver também asma nos anos seguintes [1]. Este efeito aumenta à medida que os pacientes envelhecem.

Se ambas as doenças já estão presentes no outro lado, também se influenciam mutuamente. Por exemplo, de 749 crianças testadas que tinham asma no interior da cidade e estavam fortemente expostas a alergénios, 93,5% desenvolveram rinite. As exacerbações sazonais ocorreram em 34,2% destes doentes, para além da sua rinite alérgica perene. De forma impressionante, os sintomas de rinite persistiram apesar do tratamento com glucocorticóides intranasais (INCS) e anti-histamínicos orais (OAH) neste estudo, e os doentes que tinham asma difícil de controlar eram também os que tinham os sintomas mais graves de rinite. Havia também uma estreita associação entre o curso temporal da rinite e as exacerbações da asma. “Isto é mais uma vez uma indicação clara da importância de prestar atenção tanto às vias respiratórias superiores como às inferiores em terapia”, advertiu o Prof. Wagenmann.

Poucas opções terapêuticas

A rinossinusite crónica (CRS) ocorre na Europa com uma prevalência de cerca de 11%. O fenótipo com pólipos nasais é responsável por 2-4%. Mas mesmo sem pólipos, o CRS leva a uma considerável redução da qualidade de vida, como o perito assinalou. Os sintomas principais mais importantes do CRS são.

a obstrução nasal
Redução do cheiro
secreção nasal
Dores faciais ou de cabeça

Em pacientes com pólipos nasais, o foco principal é a deficiência olfactiva e a obstrução nasal, que já podem ser úteis na história. Os sintomas secundários de ambas as formas de CRS podem também incluir tosse, distúrbios do sono/tireza e estados de humor depressivos. “Em termos de tratamento medicamentoso, somos relativamente limitados”, admitiu o Prof. Wagenmann. A terapia básica para ambas as formas de CRS é o tratamento a longo prazo com glucocorticosteróides intranasais. Além disso, são utilizados duchas nasais – frequentemente ao mesmo tempo. Os esteróides sistémicos (principalmente orais) são eficazes mas querem ser evitados, se possível, devido aos efeitos secundários. Os antibióticos, por outro lado, não desempenham um papel porque o SRC não é uma doença bacteriana e são, portanto, em última análise, ineficazes.

Cirurgia NNH com efeito sobre a asma?

De uma perspectiva ORL, existe também a opção de intervenção cirúrgica: com a chamada FESS (Cirurgia Endoscópica Funcional do Seios), muitos pacientes podem esperar uma melhoria dos seus sintomas. No entanto, os dados do estudo são contraditórios no que diz respeito a um efeito da cirurgia NNH na doença paralela da asma. Numa meta-análise de 22 estudos, foi possível melhorar aspectos individuais (redução dos ataques de asma, melhor controlo), mas no geral não foi demonstrado um efeito demasiado grande: Uma redução na ICS ou SABA só pôde ser alcançada em menos de um terço dos operados, e a melhoria na função pulmonar não foi significativa [2].

De uma perspectiva otorrinolaringológica, existe também o grande problema das recidivas após a cirurgia – especialmente naqueles pacientes com pólipos nasais. Dados de um estudo prospectivo [3] com 549 sujeitos mostram: Num grupo de controlo sem factores de risco, cerca de um em cada cinco a um em cada quatro pacientes operados sofrem recidivas de pólipos ao longo dos anos. A situação é pior para aqueles que sofrem de asma ao mesmo tempo; mais de metade deles sofrem recidivas após uma operação. Os piores são os doentes com a chamada tríade Samter, ou seja, intolerância à aspirina + asma + pólipos nasais: “Aqui é basicamente a regra que as recidivas de pólipos ocorrem já um ano após a operação”. (Fig.1).

Biologia agora também para CRSwNP

O dilema das recidivas contribuiu, entre outras coisas, para a introdução da biologia no campo da ORL para o tratamento da PNBE dos SIR. O dupilumab antagonista da IL-4Rα é aprovado, bem como o omalizumab com alvo IgE e o mepolizumab com alvo IL-5. Foi publicado um estudo da fase 3 para o benralizumab na Alemanha; não há actividade de estudo para a indicação CRSwNP para reslizumab (Tab. 1). Nos estudos da fase 3 vs. placebo, foi conseguida uma redução no tamanho do pólipo com os quatro primeiros biólogos mencionados.

O que significa isto para os doentes que sofrem ao mesmo tempo de CRSwNP e asma – O Prof. Wagenmann citou uma análise de subgrupo de um estudo sobre mepolizumab [4] como exemplo: “Os afectados que sofrem de asma ao mesmo tempo são também os que beneficiam mais da biologia. Em contraste, o efeito da eosinofilia sanguínea em termos de melhoria no nariz é relativamente pequeno”.

Mensagens Take-Home

A rinite alérgica e a rinossinusite crónica são as comorbilidades mais importantes do tracto respiratório superior.
Diagnóstico por endoscopia nasal para também distinguir os fenótipos de CRS.
Cooperação interdisciplinar que idealmente leva a uma terapia simultânea das doenças coexistentes.
A biologia como opção de tratamento para formas graves.

Fonte: Streamedup! – PneumoLive: Comorbidades Pneumológicas, 13.10.2021

Literatura: