Embora a cirurgia bariátrica se tenha estabelecido para o tratamento da obesidade, o tratamento cirúrgico das suas doenças concomitantes (cirurgia metabólica) abre opções terapêuticas adicionais para a hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia ou síndrome da apneia do sono, entre outras. Uma melhor compreensão de como funciona a cirurgia bariátrica e metabólica será fundamental para a aplicação futura destas abordagens cirúrgicas ao tratamento das comorbilidades associadas à obesidade.
A obesidade mórbida com um IMC superior a 35 kg/m2 está a tornar-se um problema sócio-médico crescente em todo o mundo. A cirurgia bariátrica e metabólica é muito eficaz no tratamento da obesidade mórbida e das suas comorbilidades associadas à obesidade e é considerada o tratamento de eleição para pacientes que falharam na terapia conservadora devido à sua influência duradoura nas influências fisiológicas, psicológicas e de estilo de vida na perda de peso.
As directrizes para indicações e acompanhamento cirúrgico são regulamentadas legalmente na Suíça pelo Departamento Federal de Saúde Pública (www.bag.admin.ch) e pela “Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders” (SMOB – www.smob.ch) [1].
O que são as doenças associadas à obesidade concomitantes?
A obesidade mórbida é um dos factores de risco responsáveis por doenças crónicas; está estreitamente relacionada com as doenças concomitantes muito comuns associadas à obesidade (Fig. 1).
Hipertensão arterial: A hipertensão arterial não tratada e a esclerose coronária associada e o enfarte do miocárdio são comuns em doentes com excesso de peso. Como a redução de peso pode normalizar a pressão arterial, faz parte da terapia básica para a hipertensão arterial.
AVC: A obesidade é um dos principais factores de risco de AVC (apoplexia). Grandes acumulações de gordura nas zonas abdominal e da anca aumentam significativamente o risco de AVC mesmo com um ligeiro excesso de peso (IMC superior a 30 kg/m2).
Diabetes mellitus: A obesidade é um factor de risco para a diabetes tipo 2. Um aumento de peso adulto de mais de 5 kg em poucos anos aumenta a incidência de desenvolvimento da diabetes mellitus. Quase 80% dos pacientes com diabetes tipo 2 têm excesso de peso.
Síndrome da apneia do sono: as pessoas que sofrem de uma breve interrupção da respiração durante o sono têm frequentemente um IMC superior a 35 kg/m
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. Um tratamento muito eficaz para a síndrome da apneia do sono é a redução sustentada do peso.
Malignidades: A obesidade aumenta o risco de certas malignidades. Estes incluem o cancro do cólon e da próstata, bem como o cancro do útero.
Dislipidemia/esteatose hepática: Degeneração gordurosa do fígado com o desenvolvimento de fibrose hepática e mesmo cirrose hepática pode causar distúrbios de síntese hepática progressiva e é um factor de risco para o desenvolvimento de arteriosclerose.
Osteoartrite: O excesso de peso promove o desenvolvimento de alterações articulares osteoartríticas, o que muitas vezes exacerba a obesidade já existente devido à restrição associada da actividade física.
Procedimentos operativos
Todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos e metabólicos envolvem uma transformação anatómica mais ou menos simples do tracto gastrointestinal superior, no sentido de reduzir o volume estomacal disponível [2]. Isto leva a um início mais rápido da saciedade durante a ingestão de alimentos, o que limita significativamente a quantidade de refeições (restrição). As alterações fisiológicas associadas nos processos hormonais, nervosos, microbiológicos e gastrointestinais são complexas e ainda não completamente compreendidas em pormenor. Juntamente com as alterações comportamentais associadas na rotina diária dos pacientes, provocam uma redução significativa do peso e uma melhoria do metabolismo metabólico. Nos procedimentos de bypass, um componente malabsorvente é acrescentado à restrição.
Gastrrectomia de manga: Há quase dez anos, a cirurgia bariátrica e metabólica começou a introduzir a gastrectomia de manga como um procedimento de uma só etapa devido à sua relativa facilidade de execução e só opcionalmente a converter em segundo lugar para bypass gástrico (bypass gástrico ou desvio biliopancreático com interruptor duodenal – ver abaixo). Isto mostrou que os pacientes que tinham sido submetidos a gastrectomia apenas com mangas tiveram uma redução de peso comparável à que se verificou após o bypass gástrico. Entretanto, a gastrectomia de manga estabeleceu-se como um procedimento de uma só etapa no tratamento da obesidade mórbida, sobretudo devido ao procedimento cirúrgico supostamente mais simples. No entanto, os pacientes apresentam significativamente mais sintomas de refluxo em contraste com os pacientes com um bypass gástrico. A perda de peso realizável não pode ser explicada apenas por uma componente restritiva do estômago do tubo. Para além do efeito de esvaziamento acelerado dos alimentos ingeridos do tubo gástrico para o duodeno, a produção de hormonas gastrointestinais após gastrectomia da manga é surpreendentemente comparável à que se verifica após o bypass gástrico sem eliminar o duodeno e o jejuno proximal.
A etapa essencial da dissecção da gastrectomia da manga é a dissecção completa da grande curvatura gástrica junto à parede do estômago com corte dos ligamentos gastrocológicos e gastrosplénicos com as breves vasa gastricae (Fig. 2).
Após a conclusão da dissecção até à coxa diafragmática esquerda, a ressecção do agrafador começa aproximadamente 4-6 cm oralmente do piloro sob calibração apropriada com uma sonda de calibração (32-40 francês). O estômago ressecado é recuperado através de uma extensão de uma incisão de trocarte.
Bypass gástrico: Desenvolvido no início da década de 1960 a partir da experiência inicial de bypass jejuno-ilegal e cirurgia de úlceras, o bypass gástrico é a cirurgia bariátrica e metabólica mais comummente realizada em todo o mundo, após a introdução da cirurgia laparoscópica na década de 1990. No bypass gástrico (Fig. 2), a formação de um pequeno (aprox. 20-30 ml) bolsas gástricas a partir do estômago subcardíaco. Este é separado do resto do estômago e ligado a um laço jejunal que foi eliminado depois de Roux-Y. A anastomose da ponta do pé é geralmente realizada aproximadamente 50-100 cm abortivamente do ligamento Treitz e 100-150 cm abortivamente da anastomose superior (gastrojejunostomia). No bypass gástrico proximal, o comprimento do intestino delgado reabsorvente (canal comum) é normalmente muito superior a 200 cm, no bypass gástrico distal este é normalmente limitado a cerca de 120 cm.
Desvio biliopancreático com/sem interruptor duodenal: No final dos anos 70, o desvio biliopancreático foi desenvolvido como um método adicional para a redução do peso na obesidade mórbida. O objectivo da operação era induzir a má absorção de gordura, encurtando o tracto intestinal delgado absorvente sem afectar a circulação enterohepática dos ácidos biliares. Mais tarde, a ressecção gástrica distal foi substituída por uma gastrectomia de manga. Como parte desta operação, o duodeno foi inicialmente fechado com um grampeador linear pouco depois do piloro. Foi realizada uma anastomose do íleo proximal a este encerramento. Estas modificações são chamadas interruptores duodenais (Fig. 2). Devido à má absorção causada pela operação com deficiências consecutivas, esta operação é agora apenas raramente utilizada, e se assim for, apenas em casos de obesidade extrema (IMC >60 kg/m2).
Opções para cirurgia bariátrica e metabolic surgery
A redução imediata do peso após a cirurgia bariátrica e metabólica leva a uma mudança drástica nos hábitos de vida, o que muitas vezes também tem uma influência positiva na percepção e auto-estima do corpo. Isto está frequentemente associado a um aumento significativo da qualidade de vida, que está melhor documentado na coorte de pacientes com excesso de peso tratados de forma conservadora e cirúrgica na Suécia no início dos anos 90 (“Swedish Obese Subjects Study”, estudo SOS) [3]. Só recentemente, foram apresentados os primeiros dados de acompanhamento de 20 anos. Estes mostram toda a gama de doenças concomitantes associadas à obesidade. As conclusões mais importantes são apresentadas resumidamente a seguir.
Redução de peso: A longo prazo, pode-se assumir uma redução de peso de cerca de 50-75% do excesso de peso ou uma média de 30% do peso total após cirurgia bariátrica e metabólica [3, 4]. Em comparação, o estudo SOS mostra claramente que os pacientes tratados de forma conservadora, em contraste, são incapazes de reduzir ainda mais o seu peso inicial em média a longo prazo após um sucesso terapêutico a curto prazo, apesar da continuação de medidas de tratamento conservadoras.
Acontece que o acompanhamento padronizado (pelo menos 5 anos) numa equipa interdisciplinar (especialistas em obesidade juntamente com dietistas e psicólogos/psiquiatras) é crucial. No entanto, há uma taxa de “fracasso do tratamento” de cerca de 20% dos pacientes no curso a longo prazo, que recuperam continuamente o peso durante anos após a intervenção. Especialmente aqui, os cuidados posteriores devem ser intensivos e rigorosos – com o objectivo de estabilizar o peso.
Muitas vezes, a perda de peso sustentada após a cirurgia bariátrica leva à flacidez e ao excesso de pele (dermatocholasis), especialmente no abdómen, peito, braços e coxas, que se torna um problema central para muitos pacientes à medida que progridem. A consulta com um cirurgião reconstrutor é indicada neste momento, que acompanhará o paciente à medida que este avança.
Sobrevivência a longo prazo: Com base em dados do início dos anos 90, o estudo SOS conseguiu demonstrar que, embora a mortalidade relacionada com a cirurgia ainda fosse relativamente elevada na altura (0,5%), a sobrevivência global a longo prazo após a cirurgia bariátrica e metabólica era significativamente melhor no grupo de pacientes que tinham sido submetidos a cirurgia do que no grupo de pacientes que tinham recebido um tratamento conservador [4]. Isto está principalmente relacionado com o tratamento eficaz das comorbilidades associadas à obesidade. Entretanto, o risco perioperatório foi ainda significativamente reduzido; agora é apenas 0,1% em alguns casos após a cirurgia bariátrica e metabólica.
Diabetes mellitus: Já no início dos anos 90, observou-se que uma redução significativa do peso em doentes com diabetes mellitus leva a um controlo significativamente melhor da glucose no sangue e a uma redução dos medicamentos antidiabéticos, incluindo medicação. A insulina é possível. Isto também foi demonstrado no contexto da cirurgia bariátrica e metabólica, mesmo independentemente da redução de peso, razão pela qual estas intervenções cirúrgicas começam agora também a estabelecer-se no tratamento da diabetes mellitus.
Num estudo recentemente publicado, pacientes com excesso de peso (IMC >35 kg/m2) com níveis elevados de HbA1c (>7,0%) foram comparados prospectivamente intensivamente conservadores e mistos conservadores/cirúrgicos [5]. No grupo de pacientes que foram operados, 42% (bypass gástrico proximal) e 37% (gastrectomia de manga) dos pacientes experimentaram a remissão da diabetes mellitus após um ano. Isto foi significativamente melhor do que no grupo tratado de forma conservadora (12%).
Outra consideração é a prevenção da diabetes mellitus em doentes com excesso de peso. O estudo SOS mostrou que 15 anos após a cirurgia bariátrica e metabólica, a taxa de incidência de diabetes mellitus foi reduzida de 28,4 casos/1000 doentes-anos no grupo tratado conservador para 6,8 casos/1000 doentes-anos [6].
Síndrome da apneia do sono: O tratamento da síndrome da apneia do sono envolve geralmente ventilação com pressão positiva durante a noite, o que pode ser conseguido por meio de uma máscara de nariz bucal durante o sono. A conformidade, especialmente a longo prazo, é correspondentemente limitada pelo conforto do sono. Um seguimento de dois anos em pacientes de cirurgia bariátrica e metabólica mostra claramente uma redução significativa do ronco (65,5% vs. 21,6%) e da apneia ovina (71,3% vs. 27,9%) em comparação com pacientes em terapia conservadora de perda de peso [7].
Malignidades: Outro efeito da cirurgia bariátrica e metabólica no tratamento da obesidade mórbida que não pode ser directamente explicado pelo metabolismo é demonstrado na incidência de malignidades num seguimento de dez anos. Assim, a incidência de pacientes operados com redução significativa do peso foi significativamente menor (117/2010 pacientes – 5,8%) do que nos pacientes tratados de forma conservadora (169/2037 pacientes – 8,3%). Nos tumores em que uma redução significativa do peso poderia ser alcançada através da redução do peso não pode ser inferida a partir dos estudos actuais, uma vez que também aqui existem diferenças relacionadas com a obesidade e não obesidade, mas o efeito global é significativo [8].
Conclusão
A cirurgia bariátrica e metabólica é até agora a opção terapêutica mais eficaz e sustentável para conseguir uma redução significativa do peso (aproximadamente 30% do peso corporal) na obesidade mórbida a longo prazo. Isto está geralmente associado a uma rápida melhoria das comorbilidades associadas à obesidade, que se tem demonstrado conduzir a uma melhoria significativa da qualidade de vida e a uma maior esperança de vida.
Literatura:
- Grupo de Estudo Suíço para a Obesidade Mórbida (SMOB), www.smob.ch
- Nett PC: Cirurgia bariátrica e metabólica. Ther Umsch 2013; 70(2): 119-122.
- Sjöström L: Revisão dos principais resultados do ensaio SOS (Swedish Obese Subjects) – um estudo prospectivo de intervenção controlada da cirurgia bariátrica. J Intern Med 2013; 273(3): 219-234.
- Sjöström L, et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obesese subjects. N Engl J Med 2007; 357(8): 741-752.
- Schauer PR, et al: Cirurgia bariátrica versus terapia médica intensiva em pacientes obesos com diabetes. N Engl J Med 2012; 366(17).
- Carlsson LM, et al: Cirurgia bariátrica e prevenção da diabetes tipo 2 em indivíduos obesos suecos. N Engl J Med 2012; 367(8): 695-704.
- Grunstein RR, et al: Redução de dois anos dos sintomas da apneia do sono e da incidência de diabetes associada após a perda de peso na obesidade grave. Dormir 2007; 30(6): 703-710.
- Sjöström L, et al: Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obesese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study): a prospective, controlled intervention trial. Lancet Oncol 2009; 10(7): 653-662.
