As perturbações do ritmo sono-vigília podem manifestar-se de muitas maneiras e afectar fortemente as actividades diurnas. As causas podem ser tão variadas como as manifestações. A fim de poder determinar o regime de tratamento individualmente adequado, é necessária uma anamnese precisa e uma avaliação exacta do problema. Depois, medidas como a melhoria da higiene do AVC, terapias comportamentais e intervenções medicamentosas podem ter um efeito abrangente.
Nem todos os distúrbios do sono são iguais. A classificação internacional das perturbações do sono distingue mais de 80 formas diferentes. O ritmo sono-vigília está sujeito a um processo circadiano que é controlado tanto por eventos externos como por um ritmo interno. Basicamente, pode ser feita uma distinção entre os dorminhocos curtos e longos e entre os tipos de noite e de manhã. Em média, a população suíça dorme 7-8 horas em dias úteis e 8-9 horas em dias de folga. A maioria deles vai para a cama por volta das 23 horas e levanta-se novamente por volta das 6h30. Em dias não úteis, o horário muda para as 23:45 e 8:00. A fim de detectar uma perturbação do ritmo sono-vigília, uma determinação do aumento da melatonina nocturna na saliva pode ser informativa. Este procedimento é ainda experimental e, portanto, não reembolsável, mas é certamente informativo, disse Helen Slawik, MD, Basileia. Isto porque a quantidade de melatonina nocturna é altamente variável interindividualmente, mas bastante estável intraindividualmente. Entretanto, foi estabelecido um valor limiar de 3 pg/ml.
Se o ritmo individual do sono se desviar do ritmo desejado, pode estar presente, entre outros, o síndrome da fase tardia do sono, o síndrome da fase avançada do sono, o síndrome do jet lag ou mesmo o síndrome do trabalhador por turnos. Uma vez que esta última pode muitas vezes transformar-se em insónia, deve ser tratada principalmente com cronoterapia. O uso de hipnóticos pode ser considerado, bem como de modafinil, o que, no entanto, de acordo com o perito, corresponderia a uma utilização não rotulada. Além disso, deve ser evitado o duplo carregamento e deve ser preferido um sistema de turnos de rotação para a frente. Se ocorrerem doenças secundárias – que é o caso após cerca de 10 anos de trabalho por turnos e pode manifestar-se em síndrome metabólica e doenças cardiovasculares – o trabalho por turnos deve ser imediatamente interrompido.
Tratar a insónia de forma eficaz
Diz-se que a insónia ocorre quando há uma perturbação ao adormecer ou permanecer a dormir, acordar cedo e dormir sem perturbações durante o dia, pelo menos três vezes por semana durante pelo menos quatro semanas. O tratamento comportamental deve ser iniciado como terapia de primeira linha. Além da educação do sono e das “10 regras de ouro” de higiene do sono (tab. 1) , isto inclui também o controlo dos estímulos, restrição do sono, procedimentos de relaxamento e técnicas cognitivas. A vantagem reside na promoção da auto-eficácia. A desvantagem é a baixa disponibilidade e dependência da relação e motivação do terapeuta para a mudança. Consequentemente, a realidade é também um pouco diferente: em regra, os doentes com insónia são tratados com intervenções medicamentosas.
A terapia com medicamentos num relance
De acordo com a directriz S3 Sono não restaurador, a terapia medicamentosa é indicada quando a terapia cognitiva-comportamental não é suficientemente eficaz ou não é viável. Os agonistas receptores de benzodiazepinas (zopiclone, zolpidem) estão disponíveis para utilização a curto prazo durante três a quatro semanas. O tratamento com antidepressivos sedantes (mirtazapina, trazodona, trimipramina, doxepina) também é eficaz a curto prazo. Nem todos são actualmente recomendados para tratamento a longo prazo, devido à escassez de dados. Estão disponíveis fitoterápicos de venda livre (valeriana, bálsamo de limão, lúpulo, flor da paixão), mas faltam provas. “A melatonina não é geralmente recomendada devido ao seu efeito insuficiente”, disse Slawik. Contudo, mesmo medicamentos sem efeitos comprovados podem ser eficazes em ensaios individuais de cura, uma vez que o efeito placebo é elevado em doentes com insónia.
Na Suíça, são aprovados vários medicamentos diferentes para as perturbações do sono:
- A agomelatina pode ajudar a ritmar o sono e é particularmente útil na depressão comorbida. Pode ser dada com relativa segurança. No entanto, os valores hepáticos devem ser verificados no decurso do tratamento
- A melatonina retardada é aprovada para o tratamento de insónia em >crianças de 55 anos de idade durante três semanas. Em casos medicamente justificados, também pode ser dada por três meses
- Os anti-histamínicos estão disponíveis sobre o balcão e parecem ter pouco efeito.
- O colmetiazol é aprovado para distúrbios do sono relacionados com a idade. No entanto, existe um risco de dependência e desenvolvimento de tolerância, não sendo por isso adequado para terapia a longo prazo.
- Opipramol pode ser prescrito para distúrbios do sono associados ao nervosismo
- As benzodiazepinas devem ser prescritas cuidadosamente e na dosagem mais baixa possível. A dose deve ser reduzida o mais cedo possível e a duração da terapia deve ser determinada antes do início do tratamento
O tratamento da insónia requer um historial médico completo. Porque dada a natureza problemática do tratamento, parece importante abordar também as co-morbilidades existentes. Contudo, o não tratamento também tem efeitos secundários, razão pela qual esta consideração também não é um caminho viável. O paciente deve ser encaminhado para um laboratório do sono se não responder a psicoterapia ou medicação, se houver apneia do sono, síndrome das pernas inquietas ou narcolepsia, ou para objectivação da qualidade do sono.
Congresso: Fórum para a Educação Médica Contínua
Leitura adicional:
- www.researchgate.net/publication/278681401_Internationale_Klassifikation_der_Schlafstorungen_Ubersicht_uber_die_Anderungen_in_der_ICSD-3
- Academia Americana de Medicina do Sono. Classificação internacional das perturbações do sono, 3ª ed Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014
- www.mediclin.de/medizin-gesundheit/ratgeber-gesundheit/artikel/psyche-koerper/schlafstoerungen/schlafhygiene-10-regeln/
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2021; 19(2): 28-29 (publicado 29.3.21, antes da impressão).
