Medizinonline Medizinonline
  • Notícias
    • Notícias
    • Mercado & Medicina
  • Pacientes
    • Padrões de doenças
    • Diagnósticos
    • Terapia
  • Conteúdo do parceiro
    • Dermatologia
      • Notícias de Dermatologia
    • Diabetes
      • Dia-Month Club – Diabetes Tipo 2
      • Diabetes em Movimento
      • Diabetes Podcasts
    • Gastroenterologia
      • Assuntos do IBD
      • Fórum Gastroenterologia
      • Ozanimod: colite ulcerosa
      • Actualização de Refluxo
    • Imunologia
      • Imunodeficiência primária – troca de experiências
    • Vacinação
      • Herpes zoster
    • Infektiologie
    • Neurologia
      • EXPERT ULTRASONIC: Introdução à injecção guiada por ultra-sons
      • Notícias MS
      • Terapia de EM em Transição
    • Oncologia
      • A Oncologia Suíça em movimento
    • Ortopedia
      • Osteoporose em movimento
    • Phytotherapie
    • Prática de gestão
      • Aargau Cantonal Bank
      • Claraspital
    • Psiquiatria
      • Psiquiatria geriátrica
    • Reumatologia
  • Departamentos
    • Alergologia e imunologia clínica
    • Medicina Interna Geral
    • Anestesiologia
    • Angiologia
    • Cirurgia
    • Dermatologia e venereologia
    • Endocrinologia e diabetologia
    • Nutrição
    • Gastroenterologia e hepatologia
    • Genética
    • Geriatria
    • Ginecologia
    • Hematologia
    • Infecciologia
    • Cardiologia
    • Nefrologia
    • Neurologia
    • Medicina de emergência e cuidados intensivos
    • Medicina Nuclear
    • Oncologia
    • Oftalmologia
    • ORL
    • Ortopedia
    • Pediatria
    • Farmacologia e toxicologia
    • Medicina farmacêutica
    • Flebologia
    • Medicina física e reabilitação
    • Pneumologia
    • Prevenção e cuidados de saúde
    • Psiquiatria e psicoterapia
    • Radiologia
    • Medicina Legal
    • Reumatologia
    • Medicina Desportiva
    • Traumatologia e cirurgia de trauma
    • Medicina tropical e de viagem
    • Urologia
    • Odontologia
  • CME & Congressos
    • Formação CME
    • Relatórios do Congresso
    • Calendário do Congresso
  • Prática
    • Noctimed
    • Prática de gestão
    • Empregos
    • Entrevistas
  • Iniciar Sessão
  • Registe-se
  • A minha conta
  • Contacto
  • Português
    • Deutsch
    • English
    • Français
    • Italiano
    • Español
  • Publicações
  • Contacto
  • Deutsch
  • English
  • Français
  • Italiano
  • Português
  • Español
Subscribe
Medizinonline Medizinonline
Medizinonline Medizinonline
  • Notícias
    • Notícias
    • Mercado & Medicina
  • Patienten
    • Krankheitsbilder
    • Diagnostik
    • Therapie
  • Conteúdo do parceiro
    • Dermatologia
      • Notícias de Dermatologia
    • Diabetes
      • Dia-Month Club – Diabetes Tipo 2
      • Diabetes em Movimento
      • Diabetes Podcasts
    • Gastroenterologia
      • Assuntos do IBD
      • Fórum Gastroenterologia
      • Ozanimod: colite ulcerosa
      • Actualização de Refluxo
    • Imunologia
      • Imunodeficiência primária – troca de experiências
    • Vacinação
      • Herpes zoster
    • Infektiologie
    • Neurologia
      • EXPERT ULTRASONIC: Introdução à injecção guiada por ultra-sons
      • Notícias MS
      • Terapia de EM em Transição
    • Oncologia
      • A Oncologia Suíça em movimento
    • Ortopedia
      • Osteoporose em movimento
    • Phytotherapie
    • Prática de gestão
      • Aargau Cantonal Bank
      • Claraspital
    • Psiquiatria
      • Psiquiatria geriátrica
    • Reumatologia
  • Departamentos
    • Fachbereiche 1-13
      • Alergologia e imunologia clínica
      • Medicina Interna Geral
      • Anestesiologia
      • Angiologia
      • Cirurgia
      • Dermatologia e venereologia
      • Endocrinologia e diabetologia
      • Nutrição
      • Gastroenterologia e hepatologia
      • Genética
      • Geriatria
      • Ginecologia
      • Hematologia
    • Fachbereiche 14-26
      • Infecciologia
      • Cardiologia
      • Nefrologia
      • Neurologia
      • Medicina de emergência e cuidados intensivos
      • Medicina Nuclear
      • Oncologia
      • Oftalmologia
      • ORL
      • Ortopedia
      • Pediatria
      • Farmacologia e toxicologia
      • Medicina farmacêutica
    • Fachbereiche 26-38
      • Flebologia
      • Medicina física e reabilitação
      • Fitoterapia
      • Pneumologia
      • Prevenção e cuidados de saúde
      • Psiquiatria e psicoterapia
      • Radiologia
      • Medicina Legal
      • Reumatologia
      • Medicina Desportiva
      • Traumatologia e cirurgia de trauma
      • Medicina tropical e de viagem
      • Urologia
      • Odontologia
  • CME & Congressos
    • Formação CME
    • Relatórios do Congresso
    • Calendário do Congresso
  • Prática
    • Noctimed
    • Prática de gestão
    • Empregos
    • Entrevistas
Login

Sie haben noch keinen Account? Registrieren

  • Insulina na diabetes tipo 2

Quando e em que combinação?

    • Conteúdo do parceiro
    • Endocrinologia e diabetologia
    • Medicina Interna Geral
    • Relatórios do Congresso
    • RX
  • 9 minute read

As actuais directrizes terapêuticas para a diabetes mellitus tipo 2 prevêem o uso de insulina como terapia inicial, bem como uma opção terapêutica posterior em monoterapia ou em combinação com outros medicamentos antidiabéticos [1]. Este artigo foca as diferentes formas como a insulinoterapia pode ser utilizada no tratamento da diabetes tipo 2. Em particular, são discutidas as possíveis combinações de insulina com outros medicamentos antidiabéticos.

Depois de Banting e Best terem conseguido isolar a insulina do pâncreas do gado em 1921, a insulina foi administrada às primeiras crianças com diabetes mellitus tipo 1 no Canadá em Julho de 1922. Até este ponto, todas as crianças com diabetes tipo 1 morreram num período de tempo relativamente curto. Ted Ryder foi uma das primeiras pessoas a ser tratada com insulina em Julho de 1922 – tinha na altura cinco anos de idade e morreu aos 76 anos de idade sem quaisquer complicações relevantes da diabetes. Hoje em dia, graças às possibilidades da insulinoterapia moderna, as crianças com diabetes tipo 1 têm mesmo uma esperança de vida praticamente normal se a diabetes for bem controlada. A insulina também tem sido indispensável no tratamento da diabetes tipo 2 durante muitas décadas. A insulina é normalmente utilizada no tratamento da diabetes tipo 2 quando outros medicamentos antidiabéticos já não conseguem alcançar um controlo metabólico satisfatório. Devido à contínua deterioração da função celular de β no decurso da doença, uma proporção considerável de pacientes com diabetes tipo 2 deve ser ajustada ao tratamento da insulina a longo prazo.

Insulina como terapia inicial para diabetes tipo 2 recém-diagnosticada

A terapia com insulina intensificada (por exemplo, terapia básica com bolus) é uma opção terapêutica muito eficaz para diabetes recém-diagnosticada e estado metabólico descarrilado. Vários estudos demonstraram que em doentes com HbA1c >10%, a insulinoterapia intensificada temporária pode atingir níveis normais de glicemia num curto espaço de tempo e manter os doentes em remissão por mais tempo [2]. Por esta razão, a terapia intensiva com insulina é altamente recomendada como opção terapêutica primária para HbA1c >10% e/ou pacientes sintomáticos – por razões práticas, a hospitalização é geralmente necessária para tal. A insulinoterapia inicial intensificada leva muito rapidamente a um bom controlo metabólico e pode ser parada novamente no curso. Uma proporção notavelmente elevada de pacientes que são inicialmente tratados com insulinoterapia intensificada não necessitam de medicamentos antidiabéticos mesmo um ano depois, porque a função celular de β conseguiu recuperar através da insulinoterapia inicial. Outra vantagem da terapia de insulina inicial é que os pacientes ficam a conhecer a insulina como um medicamento eficaz e não têm medo da terapia de insulina mais tarde, caso a terapia de insulina se torne novamente necessária no decurso posterior da doença.

Insulina em combinação com outros medicamentos antidiabéticos

Insulinoterapia precoce (insulina basal em combinação com metformina): Nas directrizes nacionais, a metformina está prevista como o agente antidiabético primário na terapia da diabetes tipo 2 e é indiscutível como o agente antidiabético de primeira escolha, pelo menos em doentes com excesso de peso, desde que não haja contra-indicações [1]. Com base nas directrizes, já é possível utilizar a insulina como segunda droga antidiabética após a metformina. Na prática clínica diária, esta utilização precoce da insulina limita-se a situações seleccionadas. As razões pelas quais a insulina é raramente utilizada na prática como um segundo antidiabético após a metformina explicam-se provavelmente pelos potenciais efeitos secundários da insulina (ganho de peso e hipoglicémia) e pelas reservas dos pacientes em relação a uma injecção. Bons candidatos à utilização precoce de insulina são pacientes de peso normal com diabetes tipo 2 e pacientes com um valor de jejum muito elevado.

Os pacientes com peso normal ou apenas ligeiramente acima do peso com diabetes tipo 2 têm frequentemente uma secreção de insulina mais fraca do que os pacientes gravemente acima do peso em que predomina a resistência à insulina. Devido a uma secreção de insulina mais pobre, os pacientes com diabetes tipo 2 precisam estatisticamente de ser tratados com insulina mais cedo do que os pacientes com excesso de peso [3]. Alguns destes doentes são provavelmente diabéticos de tipo 1 que devem ser tratados com insulina de qualquer forma. Por estas razões, a utilização precoce de insulina em doentes com peso normal com diabetes tipo 2 é uma opção de tratamento racional.

Outra razão para utilizar a insulina precocemente no tratamento da diabetes tipo 2 é o elevado nível de glicose no sangue em jejum. Para o controlo da glicemia em jejum, a injecção de um preparado de insulina de acção prolongada no repouso de cama ou à noite continua a ser a opção terapêutica mais eficaz. No estudo de Origem, foi demonstrado que a glicemia em jejum podia ser mantida durante vários anos <5,3 mmol/l com utilização precoce de insulina com uma única injecção de glargina de insulina (Lantus®) [4]. O estudo de Origem também mostrou que a terapia precoce com insulina é segura – eventos cardiovasculares e cancro não eram mais comuns em doentes tratados com insulina glargina (Lantus®) do que no grupo de controlo. A incidência de hipoglicémia grave também foi baixa: apenas 1% dos doentes sofreram hipoglicémia grave por 100 doentes-ano – apesar de um muito bom controlo da glicemia (HbA1c 6,2% em média).

Insulina basal em combinação com vários medicamentos antidiabéticos no decurso posterior da doença: Tipicamente, a insulina só é utilizada na diabetes tipo 2 quando o objectivo individual de HbA1c não é alcançado apesar da terapia com dois a três medicamentos antidiabéticos diferentes. O início típico da insulinoterapia é uma única injecção de um preparado de insulina de acção prolongada à noite ou à hora de dormir em combinação com medicamentos antidiabéticos existentes [1]. A seguir, discutiremos que medicamentos antidiabéticos podem ser combinados com insulina ou que medicamentos antidiabéticos devem ser descontinuados quando a insulinoterapia for iniciada.

  • Metformina: A terapia com metformina é normalmente continuada quando se inicia a terapia de insulina com preparados de insulina de acção prolongada (insulina basal), a menos que a metformina esteja contra-indicada (função renal!).
  • Sulfonylureas (gliclazide) e glinídeos (repaglinide e nateglinide): Dentro das sulfonilureias, a gliclazida é a substância com o menor potencial de hipoglicémia. Por esta razão, apenas esta substância deve ser utilizada em combinação com insulina do grupo da sulfonilureia. A combinação de gliclazida ou glinídeos (repaglinida ou nateglinida) com preparados de insulina de acção prolongada à noite ou “hora de dormir” faz sentido fisiopatológico; estes preparados também podem, portanto, continuar com preparados de insulina de acção prolongada à noite, quando se inicia a terapia com insulina. Se as preparações de insulina de acção prolongada não forem administradas à noite mas de manhã ou ao meio-dia, as sulfonilureias e os glinídeos devem ser descontinuados a título experimental para prevenir a hipoglicemia.
  • Glitazona (pioglitazona): A pioglitazona é uma droga que aumenta a sensibilidade insulínica. A retenção de líquidos e o ganho de peso são por vezes efeitos secundários possíveis da terapia com pioglitazona. Estes efeitos secundários ocorrem mais frequentemente em combinação com a terapia com insulina, razão pela qual se deve sempre tentar descontinuar a pioglitazona quando a terapia com insulina é iniciada.
  • Inibidores de DPP-4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin): Uma combinação de um inibidor de DPP-4 com preparações de insulina de longa duração de acção à noite ou durante o repouso no leito é uma terapia fisiopatologicamente sensata. Os inibidores DPP-4 podem portanto continuar com a preparação da insulina de acção prolongada quando esta é iniciada. Todos os inibidores DPP-4 são aprovados para utilização em combinação com insulina, mas existem (ainda) diferenças no reembolso por parte das companhias de seguros de saúde.
  • Analógicos GLP-1 (exenatide, exenatide LAR, liraglutide): Em princípio, a combinação de análogos GLP-1 de acção prolongada (liraglútido e exenatide LAR) com preparações de insulina de acção prolongada faz sentido fisiopatológico (neste momento, apenas o liraglútido é aprovado em combinação com a insulina basal). A combinação de análogos GLP-1 de acção curta (exenatide) com preparados de insulina de acção longa é permitida pelo esquema de seguro de saúde e faz sentido do ponto de vista farmacológico, mas é raramente utilizada na Suíça, em parte devido à fraca tolerabilidade do exenatide.

No futuro, será mesmo possível aplicar preparações de insulina de acção prolongada e análogas GLP-1 simultaneamente na mesma caneta.

  • Inibidores SGLT-2 (canagliflozina): Os inibidores SGLT-2 podem ser combinados com qualquer forma de insulinoterapia. Ao iniciar a terapia de insulina com preparados de insulina de acção prolongada à noite ou quando é necessário repouso na cama, a terapia com o inibidor SGLT-2 pode ser continuada.

Intensificação da insulinoterapia (terapia básica com bolus ou insulina mista): Se o controlo metabólico for insuficiente apesar dos antidiabéticos orais em combinação com preparados de insulina de acção prolongada à noite, a insulinoterapia deve ser intensificada. Neste caso, ou se faz uma mudança para uma terapia básica com bolus ou para uma terapia com insulina mista. A secção seguinte discute quais os medicamentos antidiabéticos que podem ser combinados com estas formas de insulinoterapia. Em princípio, a descontinuação de todos os outros medicamentos antidiabéticos é sempre justificada durante a terapia intensiva de insulina ou terapia com insulina mista. A combinação de insulinoterapia intensificada ou mistura de insulina com outros medicamentos antidiabéticos deve ter um efeito favorável no controlo metabólico, necessidade de insulina, peso ou frequência de hipoglicemias – um efeito favorável da combinação só pode ser demonstrado com um ensaio de descontinuação.

  • Metformina: A metformina é frequentemente continuada mesmo com a intensificação da insulinoterapia ou tratamento com insulina mista. O principal argumento para continuar a terapia com metformina nestes casos é a redução das necessidades de insulina em pacientes com doses elevadas de insulina. Se a continuação da terapia com metformina tem um efeito benéfico no controlo metabólico ou as necessidades de insulina podem ser testadas com um ensaio de descontinuação.
  • Sulfonylureas (gliclazide) e glinídeos (repaglinide e nateglinide): As sulfonilureias e glinidas devem ser sempre descontinuadas quando um doente está a ser tratado com insulinoterapia intensificada ou insulina mista para evitar a hipoglicémia.
  • Glitazona (pioglitazona): Em princípio, a combinação de pioglitazona com insulina deve ser utilizada muito cautelosamente. Em doentes com resistência pronunciada à insulina (necessidade de insulina >1E/kgKG), é necessário em casos excepcionais reintroduzir a pioglitazona secundária em combinação com a insulinoterapia. No entanto, se a combinação não conduzir a uma melhoria significativa no controlo metabólico, a pioglitazona deve ser descontinuada.
  • Inibidores de DPP-4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin): A combinação de inibidores de DPP-4 com insulinoterapia intensificada ou com insulina mista não é fundamentalmente errada, mas os dados actuais mostram que a relação custo-benefício é bastante desfavorável. O benefício de combinar um inibidor DPP-4 com a terapia de base em bolus ou a terapia mista de insulina é pequeno; na maioria dos casos, o inibidor DPP-4 pode ser descontinuado com estas formas de terapia de insulina. Se, em situações excepcionais, for necessário efectuar uma terapia combinada, vale a pena clarificar a elegibilidade para um seguro de saúde.
  • Analógicos GLP-1 (exenatide, exenatide LAR, liraglutide): A combinação de análogos GLP-1 com insulina mista ou com uma terapia bolo básica ainda não é obrigatória na Suíça, mas será provavelmente uma possível terapia combinada no futuro.
  • Inibidores SGLT-2 (canagliflozina): Os inibidores SGLT-2 podem ser combinados com qualquer forma de insulinoterapia. Um efeito favorável no controlo metabólico ou um efeito favorável no peso e nas necessidades de insulina são argumentos que podem apoiar a combinação da insulinoterapia com um inibidor SGLT-2.

Prof. Peter Wiesli, MD

Literatura:

  1. Inzucchi SE, et al: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centred approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6): 1364-1379.
  2. Weng J, et al: Efeito da terapia intensiva com insulina na função das células beta e no controlo glicémico em doentes com diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada: um ensaio multicêntrico randomizado de grupos paralelos. Lancet 2008; 371(9626): 1753-1760.
  3. Matthews DR, et al.: UKPDS 26: Falha de sulfúrea em doentes diabéticos não dependentes de insulina durante seis anos. Grupo de Estudos Prospectivos de Diabetes do Reino Unido (UKPDS). Diabet Med 1998; 15(4): 297-303.
  4. Gerstein HC, et al: Insulina basal e resultados cardiovasculares e outros na disglicemia. N Engl J Med 2012; 367(4): 319-328.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

  • A insulina é segura, sempre eficaz, nunca contra-indicada e pode ser utilizada em todas as fases da diabetes tipo 2; o mais tardar quando os valores-alvo individuais não são atingidos com dois a três outros medicamentos antidiabéticos.
  • Em diabetes de tipo 2 recentemente diagnosticada e estado metabólico descarrilado (HbA1c >10%), a terapia intensiva temporária com insulina (bolo básico) é muito eficaz e pode levar a uma remissão mais duradoura da diabetes.
  • Ao iniciar a insulinoterapia com insulina basal à noite, os outros medicamentos antidiabéticos existentes continuam – a pioglitazona é sempre descontinuada nesta situação.
  • O uso simultâneo de mais de três medicamentos antidiabéticos diferentes (incluindo insulina) é raramente justificado. 
  • Na insulinoterapia intensificada ou na terapia com insulina mista, uma combinação com outros medicamentos antidiabéticos deve ter um benefício demonstrável – o benefício pode ser verificado com um ensaio de descontinuação dos medicamentos antidiabéticos.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(7): 14-17

Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
Related Topics
  • Açúcar
  • Açúcar no sangue
  • Análogos GLP-1
  • Antidiabéticos
  • Diabetes
  • Diabetes mellitus
  • Glitazone
  • Hipoglicémia
  • Inibidor SGLT-2
  • Inibidores DPP.4
  • Insulina
  • Insulina basal
  • Metformin
  • Sulfureia
  • Terapia
  • Terapia bolus básica
  • Tipo 2
Previous Article
  • Concentração nos pés

Dar um exemplo para pés saudáveis

  • Notícias
  • Ortopedia
  • Reumatologia
  • RX
View Post
Next Article
  • Malformação arteriovenosa

Tratamento interdisciplinar numa sala híbrida intervencionista-cirúrgica

  • Angiologia
  • Casos
  • Cirurgia
  • Neurologia
  • Radiologia
  • RX
View Post
You May Also Like
View Post
  • 10 min
  • Cardiomiopatia amiloide transtirretina de tipo selvagem (ATTRwt-CA)

Diagnóstico numa fase inicial, classificações de prognóstico e perspectivas

    • Cardiologia
    • Estudos
    • Formação contínua
    • RX
View Post
  • 4 min
  • Relato de caso: Hepatite induzida por medicamentos

Efeito secundário raro da terapêutica com tirzepatide

    • Casos
    • Endocrinologia e diabetologia
    • Estudos
    • Farmacologia e toxicologia
    • Formação contínua
    • Gastroenterologia e hepatologia
    • RX
View Post
  • 4 min
  • Apelo à neurologia específica do sexo

Enxaqueca nos homens: subdiagnosticada, subestimada, pouco estudada

    • Estudos
    • Formação contínua
    • Neurologia
    • RX
View Post
  • 4 min
  • Prurigo nodular

Análises retrospectivas de grandes conjuntos de dados da prática quotidiana

    • Alergologia e imunologia clínica
    • Dermatologia e venereologia
    • Relatórios do Congresso
    • RX
View Post
  • 3 min
  • Saúde pública

Cuidados em ambulatório na Suíça: relatório da situação

    • Medicina Interna Geral
    • Prática de gestão
    • Prevenção e cuidados de saúde
    • RX
View Post
  • 6 min
  • Prática de gestão

A melhoria da qualidade dos cuidados visa a satisfação dos doentes

    • Estudos
    • Formação CME
    • Medicina Interna Geral
    • Prática de gestão
    • Prevenção e cuidados de saúde
    • RX
View Post
  • 33 min
  • Chemsex - MSM, Sexo, Chrystal Meth & Co.

Perspectivas médicas e psicossociais

    • Farmacologia e toxicologia
    • Formação CME
    • Infecciologia
    • Medicina Interna Geral
    • Prevenção e cuidados de saúde
    • Psiquiatria e psicoterapia
    • RX
View Post
  • 3 min
  • Cancro da bexiga

A vacinação contra a tuberculose reduz as recidivas

    • Estudos
    • Oncologia
    • Pneumologia
    • Prevenção e cuidados de saúde
    • Relatórios do Congresso
    • RX
    • Urologia
Conteúdo de parceiros de topo
  • Fórum Gastroenterologia

    Zum Thema
  • Herpes zoster

    Zum Thema
  • Notícias de Dermatologia

    Zum Thema
Cursos de formação CME de topo
  • 1
    Paciência, conhecimento e persistência na terapia
  • 2
    Sarcopénia e desnutrição no contexto da reabilitação pneumológica
  • 3
    Perspectivas médicas e psicossociais
  • 4
    Nova nomenclatura para a doença hepática gorda não alcoólica
  • 5
    Exames e considerações antes da terapia

Boletim informativo

Subscrever e manter-se actualizado

Subscrever
Medizinonline
  • Contacto
  • Termos e condições gerais
  • Impressão

Input your search keywords and press Enter.