Quando é que os esclarecimentos são úteis?

Apenas 5-10% dos pacientes com hipertensão têm hipertensão secundária. Em pacientes jovens (<30 anos) recomendamos o rastreio, pois a cura para a hipertensão pode ser conseguida tratando a causa. Devido à natureza dispendiosa e demorada do rastreio, recomendamos que este só seja realizado em casos seleccionados. Pseudo-resistência deve ser excluída antes do rastreio com medição da pressão arterial em ambulatório 24h. As causas mais comuns de hipertensão secundária são apneia obstrutiva do sono, doença parenquimatosa renal, doença renovascular e hiperaldosteronismo primário.

A hipertensão secundária é definida como tensão arterial sistémica elevada (PA) devido a uma causa identificável. A prevalência de hipertensão secundária varia em função da população de doentes estudados e da intensidade do diagnóstico. Contudo, 90-95% de todos os pacientes com hipertensão arterial têm uma forma essencial (idiopática ou primária) [1]. Portanto, a fim de melhorar a relação custo-eficácia, nem todos os doentes com PA elevada devem ser rastreados para formas secundárias por meio de um rastreio elaborado e dispendioso. Em pacientes jovens, em hipertensão refratária à terapia ou em pacientes que não têm antecedentes familiares de hipertensão arterial, a probabilidade da presença de hipertensão secundária é significativamente maior. A identificação precoce e a terapia específica de hipertensão secundária podem, na melhor das hipóteses, mas raramente, levar à normalização da PA ou, na maioria das vezes, a uma melhor resposta à terapia medicamentosa, libertando assim o doente de muitos anos de polimedicação.

A hipertensão arterial é o factor de risco cardiovascular mais comum e importante em adultos com prevalência crescente com a idade. Mais de 50% da população entre os 55 e 64 anos sofre de hipertensão arterial [2,3]. Apenas 5-10% dos doentes têm uma causa identificável. A prevalência da hipertensão secundária varia em função da população de doentes estudados e do método de rastreio utilizado para identificar uma causa [4–7]. Em pacientes com hipertensão refratária (resistente), a prevalência de uma causa secundária é significativamente mais elevada em comparação com pacientes com BP bem controlada (Tab. 1) [8]. A hipertensão resistente é quando a PA é elevada apesar da utilização de três anti-hipertensivos, incluindo um diurético tiazídico em doses óptimas.

Quem deve ser examinado?

As pistas clínicas gerais que indicam a presença de uma forma secundária de hipertensão estão listadas no quadro 2.

Idade: A hipertensão em crianças pré-púberes é geralmente devida a doença renal (renoparenquimatosa ou renovascular) ou coarctação da aorta [9]. Os jovens adultos (<30 anos) sem história familiar ou outros factores de risco devem ser rastreados.
O hábito: Os doentes com excesso de peso com hipertensão resistente devem ser rastreados para apneia obstrutiva do sono (OSA), a causa secundária mais comum em adultos [10], e hipercortisolismo/hipotiroidismo.

Pressão arterial: Pacientes com hipertensão resistente, hipertensão grave na apresentação inicial (>180/110 mmHg), emergências hipertensivas [5], ausência de queda da PA nocturna (“dipping”) de >10% em relação ao valor diurno durante a medição da PA em ambulatório 24 horas (ABPM) ou aumento da PA nocturna (“dipper invertido”) [11,12] necessitam de esclarecimento.

Aterosclerose generalizada: Apenas cerca de 15-30% dos doentes com hipertensão arterial e aterosclerose difusa têm estenose arterial renal significativa (definida como ≥50%) [13,14]. Outras indicações incluem hipertensão resistente, um aumento súbito da PA em hipertensão previamente bem controlada, hipertensão severa ou não imersão.

O que deve ser excluído antes do rastreio?

Pseudo-resistência deve ser descartada antes do início do rastreio [8]. As causas comuns são:

Medição inadequada da tensão arterial: O paciente não ficou parado durante cinco minutos antes ou foi seleccionado um tamanho de manguito incorrecto; um tamanho demasiado pequeno pode levar a valores de tensão arterial incorrectamente elevados [15].

Controlo insuficiente do tratamento: Por um lado, os médicos controlam muito pouco a terapia (“inércia terapêutica”), uma vez que não estão conscientes de que a hipertensão deve ser tratada de forma consistente [16]. Isto significa que a terapia não está adaptada aos valores de BP alvo de acordo com as directrizes.

Falta de adesão ao tratamento: Por outro lado, os doentes mostram uma adesão insuficiente, com apenas 40% a continuar com o tratamento prescrito após dez anos de acompanhamento [17]. Em 50% dos doentes com hipertensão arterial resistente, a urinálise pode mostrar que não têm tomado a sua medicação conforme prescrito [18]. Em muitos pacientes com hipertensão resistente, a BP normaliza assim que a adesão é monitorizada ou a medicação é administrada através de uma pipeta electrónica [19]. Foram discutidas diferentes estratégias de melhoria, tais como a medição da concentração de fármacos no sangue/urina, a dosagem electrónica, ou programas de apoio. Uma opção simples é também tomar o medicamento sob supervisão e depois realizar uma medição da tensão arterial ambulatorial de 24h [20].

Hipertensão da pelagem branca: Esta é uma prática BP >140/90 mmHg, enquanto os valores de BP no ABPM estão na gama normal. Esta é uma causa comum de pseudo-resistência e está presente em até 30% dos doentes com prática elevada BP [21]. Portanto, o ABPM 24h deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de hipertensão secundária.

Hipertensão induzida por drogas: Drogas tais como AINEs, glicocorticóides, supressores de apetite, estimulantes, descongestionantes de mucosas ou alcaçuz podem levar à resistência ao tratamento [22,23].

Existe também pseudo-hipertensão, que é definida como uma diferença de 15 mmHg na PA diastólica entre a medição do manguito e a medição intra-arterial simultânea [61]. Isto pode ser encontrado devido a vasos calcificados e rígidos em doentes idosos com hipertensão arterial sem lesões de órgãos terminais [16,20].

Clarificação da hipertensão secundária

Os diagnósticos básicos para hipertensão incluem história, exame físico, análise sanguínea e estado da urina. Isto já proporciona uma primeira suspeita sobre as formas secundárias mais comuns de hipertensão. Na Figura 1, propomos um algoritmo de diagnóstico para as suspeitas de causas secundárias de hipertensão.

Medição ambulatorial da BP 24 horas: ABPM é o padrão de ouro para avaliar a BP arterial [12]. A hipertensão da camada branca pode assim ser excluída, a adesão à terapia pode ser monitorizada, a presença de hipertensão resistente pode ser detectada e o estado de imersão nocturna pode ser avaliado. A imersão inversa nocturna com possível aumento da frequência cardíaca indica a presença de uma forma secundária (por exemplo, OSA, estenose da artéria renal). A tabela 3 lista os valores de tensão arterial alvo.

Apneia obstrutiva do sono: Esta é a causa mais comum de hipertensão secundária [10,24] e é classificada como suave (AHI 5-15/h), moderada (AHI 16-30/h) e grave (AHI>30/h) com base no índice de apneia-hipopneia (AHI, número de apneia mais hipopneia por hora de sono). A causa é um colapso das vias respiratórias superiores durante o sono, que provoca apneia obstrutiva recorrente e hipopneia. Os factores que levam ao aumento da PA incluem o aumento da actividade simpática, activação do sistema renina-aldosterona devido à hipoxemia repetitiva e disfunção endotelial causada pelo stress oxidativo [25–32].

Os sintomas típicos e a clínica são descritos no quadro 1 [33]. Se a clínica for apropriada, deve ser realizada uma Escala de Sonolência Epworth [34,35] e com uma pontuação ≥10 e uma elevada suspeita clínica de AOS deve ser esclarecida por poligrafia ou polissonografia ambulatorial [36]. A terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) demonstrou diminuir a PA em vários estudos [37–40].

Doenças renais parenquimatosas: A doença parenquimatosa renal (glomerular, por exemplo, glomerulonefrite, intersticial, por exemplo, doença renal policística ou microvascular) é a causa mais comum de hipertensão arterial secundária em crianças e a segunda mais comum em adultos [9,41]. A despistagem é feita através de testes de albuminúria/proteinúria, e creatinina sérica. Se ambos forem normais, a probabilidade de doença parenquimatosa renal significativa é muito baixa. No caso de valores patológicos, a sonografia dos rins é indicada para avaliar o tamanho, a forma, a massa renal e para excluir a obstrução do tracto urinário.

Doença renal: Em crianças e adultos jovens, a displasia fibromuscular é a causa mais comum de hipertensão secundária e deve ser excluída por estudos de imagem (rastreio com ultra-sons duplex, confirmação por angiografia). Se a displasia fibromuscular for confirmada, a angiografia de RM dos vasos cerebrovasculares é indicada [42]. Em adultos, por outro lado, a estenose arterial renal arterosclerótica (NAS) é a forma mais comum [13], especialmente comum em doentes hipertensivos com arteriosclerose generalizada [43–45]. As indicações clínicas incluem o agravamento da função renal nos inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs), hipertensão grave ou elevação súbita da pressão arterial especialmente em fumadores, diabéticos com aterosclerose difusa, edema pulmonar intermitente repetido [46,47] e um sopro de fluxo periumbilical. Em doentes com evidência da presença de SAR e provável resposta favorável à revascularização (tab. 4), recomendamos a realização de imagens (ultra-som duplex, TAC ou RM) [48] e, se confirmado, a realização de medição hemodinâmica para demonstrar um gradiente significativo. Clinicamente, o RAS associado à hipertensão arterial deve ser distinguido do RAS causador de hipertensão arterial [49]. Quanto mais tempo um RAS estiver presente, menos normalização da BP pode ser conseguida após a correcção [49].

Hiperaldosteronismo primário: Define-se como o aumento da produção de aldosterona independente do sistema renina-angiotensina, que não pode ser suprimido pela carga de sódio. A causa é geralmente um adenoma adrenal, hiperplasia adrenal unilateral ou bilateral ou hiperaldosteronismo dependente de glucocorticóides. Suspeita-se de hiperaldosteronismo em doentes com hipocalemia repetida (mas presente apenas em cerca de 40% dos doentes) [50], hipocalemia excessiva apesar de pequenas doses de diuréticos, hipertensão resistente, fraqueza muscular, obstipação e fadiga, alcalose metabólica, excreção excessiva de sódio ou hipernatraemia concomitante.

O quociente aldosterona-renina pode ser usado como método de rastreio. No entanto, vários factores, tais como os anti-hipertensivos, podem influenciar isto [51]. O diagnóstico deve ser confirmado por um teste de carga de sódio ou por um teste de supressão de captopril [52]. A primeira pode ser feita com uma medição de plasma aldosterona antes e depois da infusão de 2000 ml de NaCl 0,9% durante quatro horas. Uma concentração de aldosterona <5 ng/dl após a infusão fala contra, uma concentração de aldosterona >10 ng/dl para hiperaldosteronismo. Uma queda na aldosterona plasmática >30% da linha de base três horas após a toma de 25-50 mg captopril sugere hiperaldosteronismo secundário (hipertensão essencial ou renovascular). Para diferenciação de subtipos, recomenda-se a realização de um cateterismo de veias supra-renais separado lateralmente após confirmação por diagnóstico por imagem (CT/MRI). Um adenoma unilateral pode ser operado de forma minimamente invasiva; para doenças bilaterais, existe a opção de terapia com antagonistas de corticóides minerais.

Causas raras de hipertensão secundária

Síndrome de Cushing: Em pacientes com hábitos típicos (obesidade, plenitude facial, pescoço de touro, hirsutismo e striae rubrae) [53,54] deve ser considerada uma síndrome de Cushing. Deve ser realizado um rastreio adequado, por exemplo, através de um teste de dexametasona de 1 mg [55] ou uma excreção de cortisol de 24 horas. Se o rastreio for positivo, recomenda-se o encaminhamento para um centro especializado.

Hiper-hipotiroidismo: O hipotiroidismo é indicado pelos sinais clínicos correspondentes e pressão arterial diastólica elevada (baixo débito e compensação para manter a perfusão por vasoconstrição periférica), enquanto que o hipertiroidismo é mais susceptível de estar associado a uma pressão arterial sistólica elevada.

Feocromocitoma: Esta é uma causa muito rara de hipertensão secundária. As características clínicas são os cinco P’s: hipertensão paroxística, palpitações, transpiração, palidez e dor de cabeça palpitante [56]. O rastreio é recomendado em casos de hipertensão resistente, apresentação clínica apropriada, história familiar adequada ou tumores adrenais e pode ser realizado por urina 24h de metanefrina/normanefrina ou determinação de metanefrinas livres no plasma [57]. Se positivo, recomendamos o encaminhamento para um centro especializado.

Coarctação da aorta/estenose do istmo aórtico: Esta é a segunda causa mais comum de hipertensão em crianças e jovens adultos [9,58]. Os sintomas típicos são dores de cabeça, pés frios e dores nas pernas durante a actividade física. Os resultados clínicos incluem pulsos femorais fracos, uma diferença de pressão arterial sistólica entre o braço direito e a perna direita, e uma sistólica. Para o rastreio, recomendamos um ecocardiograma. Nesta população, é indicado um acompanhamento rigoroso a longo prazo, mesmo após o tratamento [59,60].

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