Com o aumento da idade, tanto a incidência de insuficiência cardíaca como a importância da disfunção diastólica aumentam. Os sintomas são frequentemente não específicos na velhice. O diagnóstico não difere do dos pacientes mais jovens. Os estudos com doentes geriátricos multi-mórbidos ainda não existem actualmente para uma terapia baseada em provas. Há uma necessidade urgente de recuperar o atraso aqui. No entanto, os inibidores da ECA, antagonistas da AT-II, bloqueadores do β, antagonistas da aldosterona, diuréticos e glicósidos digitais também devem ser utilizados na velhice. Os procedimentos intervencionais e cirúrgicos não devem continuar a ser excluídos em doentes com mais de 75 anos de idade. A avaliação do risco-benefício deve ser feita numa base individual.
A incidência de insuficiência cardíaca aumenta com a idade. A prevalência entre as pessoas com menos de 70 anos é de 2-3%. Para as crianças de 70-80 anos, sobe para 10-20%. Numa idade mais jovem, os homens são mais susceptíveis de serem afectados; numa idade mais avançada, as mulheres são mais susceptíveis de serem afectadas. A idade média dos pacientes com insuficiência cardíaca no registo de Würzburg “Interdisciplinary Heart Failure Network” era de cerca de 72 anos. Cerca de 50% dos pacientes tinham sete ou mais comorbilidades ou factores de risco, tais como hiperuricemia, hipertensão arterial, inflamação, insuficiência renal crónica ou doença arterial coronária (DAC).
A insuficiência cardíaca é um dos diagnósticos mais comuns nos hospitais: em 2007, foi o diagnóstico mais comum entre as mulheres e o terceiro mais comum entre os homens. Para pessoas com mais de 65 anos de idade, a insuficiência cardíaca é a causa mais frequente de hospitalização em geral.
Como causa de morte, a insuficiência cardíaca ocupa o segundo lugar para as mulheres e o quarto para os homens. Devido ao envelhecimento da população, o padrão da doença tornar-se-á cada vez mais importante no futuro. No futuro, o grupo de pacientes com 95 anos e mais velhos também se concentrará cada vez mais.
Directrizes
Os doentes geriátricos continuam a estar sub-representados nos ensaios clínicos e nas orientações resultantes. Há aqui uma grande necessidade de recuperar o atraso, uma vez que as doenças cardiovasculares, incluindo a insuficiência cardíaca, aumentam acentuadamente na velhice. A mortalidade destas doenças é também elevada. No entanto, devido à falta de dados, não é claro se os doentes idosos com insuficiência cardíaca beneficiam igualmente de uma terapia baseada em orientações como os doentes mais jovens.
As recomendações de orientação são seguidas menos por internistas, geriatras e médicos de clínica geral do que por cardiologistas, de acordo com um estudo. Nos pacientes geriátricos, contudo, o sentido das directrizes específicas da doença é geralmente questionável.
Numa análise, um caso geriátrico hipotético mas típico foi tratado usando várias directrizes. Verificou-se que a adesão às directrizes levou a uma terapia complexa e dispendiosa. Além disso, o risco de efeitos secundários foi aumentado com a multimedicação. Globalmente, o tratamento complexo e complicado é susceptível de reduzir a adesão a directrizes. Esta suposição é apoiada por um inquérito aos médicos americanos. Duvidam fundamentalmente da aplicabilidade das directrizes específicas da doença aos seus pacientes geriátricos.
As directrizes anteriores sobre insuficiência cardíaca contêm apenas conselhos gerais para pacientes geriátricos. Isto é verdade tanto para a directriz europeia de 2008 como para as directrizes dos EUA de 2005 e 2009.
Classificação
As fases da insuficiência cardíaca podem ser classificadas pela classificação da AHA e/ou pela classificação da NYHA.
A classificação da Associação Americana do Coração (AHA) consiste nas fases A a D (Tabela 1).
A classificação da New York Heart Association (NYHA) é mais amplamente utilizada na prática clínica. Dependendo do nível de esforço a que os sintomas de insuficiência cardíaca ocorrem, o paciente é classificado em fases I a IV. Na fase I, não há sintomas durante o esforço físico diário. Na fase II, o desconforto ocorre com maior esforço físico. Na fase III, os sintomas aparecem mesmo com baixo esforço físico. Na fase IV, estes já existem em repouso (Tab. 2).
Causas
A insuficiência cardíaca crónica está dividida em insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita e insuficiência cardíaca global. A insuficiência cardíaca esquerda, por sua vez, é diferenciada em insuficiência cardíaca sistólica e em insuficiência cardíaca diastólica. Na insuficiência cardíaca sistólica, a função ventricular esquerda sistólica é reduzida, a fracção de ejecção (EF) é <35-40%. É também chamada “insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida” (HFREF).
A insuficiência cardíaca diastólica, por outro lado, é também chamada insuficiência cardíaca com função ventricular esquerda preservada ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFPEF).
Com a idade, a rigidez do ventrículo e do átrio aumenta. Ao mesmo tempo, a disfunção diastólica é aumentada, as flutuações da pressão arterial aumentam, a frequência cardíaca máxima diminui e a capacidade de aumentar o débito cardíaco é reduzida.
A prevalência de disfunções diastólicas aumenta com a idade. Provoca cerca de 15% dos casos de insuficiência cardíaca em pessoas com menos de 50 anos, 33% em pessoas com idades compreendidas entre 50 e 70, e 50% em pessoas com mais de 70 anos.
A disfunção diastólica exacerba os sintomas em mais 15% dos pacientes mais velhos com apenas uma fracção de ejecção ligeiramente reduzida. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. A disfunção está frequentemente associada à diabetes mellitus, hipertensão arterial, obesidade, insuficiência renal crónica e estenose da válvula aórtica.
As causas mais comuns de insuficiência cardíaca são de longe a hipertensão arterial, a doença coronária ou uma combinação de ambas.
Em conjunto, são responsáveis por cerca de 70-90% dos casos de insuficiência cardíaca. As causas menos comuns são cardiomiopatias não isquémicas, ou seja, cardiomiopatias dilatadas, hipertróficas (obstrutivas) e restritivas. Arritmias, defeitos valvulares, doenças pericárdicas e “falha de saída elevada”, por exemplo, em anemia ou hipertiroidismo, também podem causar sintomas de insuficiência cardíaca.
Diagnósticos
A insuficiência cardíaca é diagnosticada principalmente a nível clínico. Os sintomas principais são dispneia ou dispneia ao esforço, edema periférico e esgotamento físico rápido. Com a idade, alguns dos sintomas tornam-se mais atípicos. Os pacientes queixam-se frequentemente principalmente de cansaço e fadiga. Isto é então descartado como um mero sintoma de velhice.
História médica e exame físico
Em caso de suspeita de insuficiência cardíaca, é efectuado um historial completo e um exame físico.
Laboratório
Os diagnósticos laboratoriais básicos incluem inicialmente o hemograma, sódio, potássio, creatinina, açúcar no sangue, enzimas hepáticas e estado da urina.
A determinação do BNP (“peptídeo natriurético cerebral”) é útil para o diagnóstico diferencial. A valores <100 pg/ml, a insuficiência cardíaca pode ser excluída de forma bastante fiável. A níveis >400 pg/ml, a insuficiência cardíaca é altamente provável. Existe uma área cinzenta no meio, uma vez que o valor do NBP aumenta fisiologicamente com a idade.
O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) recomenda uma avaliação especializada no prazo de seis semanas para valores na zona cinzenta, independentemente da idade do doente [2]. No entanto, nenhum benefício pôde ser demonstrado em coortes ajustadas em função da idade [36].
ECG, ecocardiografia, angiografia coronária
Um ECG de 12 derivações é seguido por um ecocardiograma. É o elemento central do diagnóstico. Pode ser utilizado para distinguir entre insuficiência cardíaca sistólica e diastólica. Muitas vezes, a ecocardiografia também pode esclarecer a causa da doença.
O exame é difícil em doentes pouco transduzíveis, e por vezes em estenose da válvula aórtica de baixo grau com função sistólica ventricular esquerda deficiente. Além de bom equipamento técnico, a formação e experiência do examinador desempenha um papel crucial no diagnóstico das diferentes fases da disfunção diastólica.
A angiografia coronária também pode ser indicada numa idade mais avançada: se se suspeitar que a CHD sintomática é a causa de insuficiência cardíaca ou antes de uma operação planeada da válvula cardíaca. A gravidade da estenose da válvula aórtica de alto grau pode ser suficientemente bem avaliada por ecocardiografia. No entanto, devem ser sempre esperadas CHD significativas na velhice. Isto deve ser tratado cirurgicamente ao mesmo tempo.
Outras investigações
O ECG a longo prazo e a ecocardiografia de stress não fazem parte dos diagnósticos de rotina. No entanto, são utilizados para verificar as causas de insuficiência cardíaca, tais como arritmias ou para detectar isquemia. A importância dos testes de stress deve ser vista principalmente no planeamento da terapia e na monitorização do progresso.
Raio-x
Na fase III-IV da NYHA, a insuficiência cardíaca, a congestão pulmonar é frequentemente visível na radiografia do tórax.
Princípios terapêuticos Os objectivos da terapia são:
- Redução dos sintomas,
- Melhoria da tolerância ao stress,
- Reduzir as taxas de hospitalização e mortalidade,
- Inibição da progressão da doença,
- influência favorável sobre as co-morbidades e
- Melhorar a qualidade de vida.
Mesmo na velhice, recomenda-se actividade física moderada e exercício regular para pacientes com insuficiência cardíaca de fase I-III da NYHA. Especialmente adequados são as caminhadas rápidas, o ciclismo e o treino de resistência direccionado, por exemplo, no contexto de um grupo cardíaco.
Uma ingestão controlada de 1,5-2 litros de líquido por dia é importante. Os pacientes devem, idealmente, pesar-se diariamente. Em caso de ganho de peso a curto prazo de >1 kg por noite, >2 kg em três dias ou >2,5 kg numa semana, o médico deve ser notificado.
Acima de tudo, as comorbidades prognosticalmente relevantes devem ser adequadamente tratadas, ou seja, a CHD, a diabetes mellitus, a insuficiência renal crónica e a depressão. Na velhice, a redução de peso na obesidade já não tem qualquer vantagem discernível até um índice de massa corporal de 35. Não deve, portanto, ser recomendado. As causas tratáveis de insuficiência cardíaca devem ser tratadas adequadamente, por exemplo, estenose coronária sintomática, defeitos valvulares ou arritmias. Em qualquer caso, o risco da intervenção deve ser ponderado com muito cuidado em relação ao benefício. O desejo do paciente é um dos factores decisivos.
Até 25% dos doentes com insuficiência cardíaca também sofrem de depressão. É um factor independente para um prognóstico mais pobre e deve ser tratado especificamente.
Terapia com medicamentos
Muitos estudos sobre a eficácia dos medicamentos para a insuficiência cardíaca excluíram os idosos e especialmente os doentes geriátricos multi-mórbidos.
Este não foi o caso no estudo SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure). Mais de 2100 pacientes com insuficiência cardíaca >70 anos foram incluídos. O grupo de intervenção recebeu o β-blocker nebivolol, o grupo de controlo placebo.
No entanto, o estudo continua a ser uma excepção. Nos grandes ensaios clínicos aleatórios sobre insuficiência cardíaca, a idade média era de 60 anos, e a população do estudo era predominantemente masculina. Os doentes com uma fracção de ejecção >40% foram excluídos. A taxa de mortalidade de um ano foi de cerca de <15%. Por conseguinte, existem em parte apenas recomendações de peritos para o uso destes medicamentos na velhice.
Nos doentes geriátricos, as interacções com outros medicamentos devem ser sempre consideradas. Contudo, é consensual que as pessoas mais velhas não devem ser privadas de medicamentos que se tenham revelado benéficos em pacientes mais jovens com insuficiência cardíaca.
Tais drogas são inibidores da ECA, antagonistas da AT-II, bloqueadores do β, antagonistas de aldosterona e, um pouco menos eficazmente, diuréticos e digitalis (Tab. 3). Uma combinação de inibidores da ECA e antagonistas da AT-II não é recomendada. Cada paciente com insuficiência cardíaca crónica deve ser avaliado para ver se está a ser tratado adequadamente com os medicamentos recomendados ou se existem contra-indicações. A dose alvo também deve ser tão elevada quanto possível na velhice. No entanto, muitas vezes não pode ser alcançado devido a uma tolerância mais fraca. É importante começar com uma dose tão baixa quanto possível e aumentar lentamente (Tab. 4).
A terapia da disfunção diastólica é principalmente empírica, devido à falta de dados. Essencialmente, consiste em controlar a hipertensão sistólica e diastólica, mantendo o ritmo sinusal o maior tempo possível, controlando a frequência cardíaca na fibrilação atrial e reduzindo a congestão pulmonar com diuréticos.
Digitalis
Digitalis é indicado na fibrilação atrial para controlo da taxa. O nível sanguíneo alvo da digoxina deve preferencialmente situar-se no intervalo terapêutico inferior de 0,5-0,8 ng/ml. Na insuficiência renal, que é comum nos idosos, a dose deve ser reduzida para 0,0625 e 0,125 mg/24 h.
A digitoxina também é excretada, em certa medida, através dos rins. Devido à meia-vida muito longa, o efeito demora muito tempo a passar quando é atingido um nível tóxico. Em casos individuais de ritmo sinusal, a utilização do digitalis justifica-se na fase III-IV da NYHA. Digitalis não reduz a mortalidade, mas reduz a taxa de re-hospitalização por insuficiência cardíaca. Uma vantagem do digitalis é que não baixa a tensão arterial.
Anticoagulação
A insuficiência cardíaca não justifica por si só a anticoagulação terapêutica. Só é indicado no contexto da fibrilação atrial, de acordo com os critérios apropriados. Contudo, este tópico complexo, especialmente a utilização das novas substâncias (dabigatran, rivaroxaban), está actualmente a ser discutido de forma muito controversa em doentes idosos.
Antagonistas do cálcio
Apenas amlodipina e felodipina devem ser utilizadas como antagonistas do cálcio na hipertensão arterial refractária ou angina de peito. Os outros medicamentos deste grupo pioram o prognóstico da insuficiência cardíaca.
Diuréticos
Os diuréticos são frequentemente menos eficazes em doentes idosos com insuficiência renal. Muitas vezes, a ingestão também piora a incontinência pré-existente. Isto, por sua vez, agrava o cumprimento.
Ivabradine (Procoralan®)
Recentemente, com base em dados do ensaio SHIFT, a ivabradina foi também aprovada para o tratamento da insuficiência cardíaca sistólica sintomática a um ritmo cardíaco de 75/min e superior [6]. Este corte de frequência demonstrou não só reduzir a hospitalização devido a insuficiência cardíaca, mas também reduzir a mortalidade.
Medicamentos de acção desfavorável
Em doentes com insuficiência cardíaca crónica, há uma série de medicamentos que têm um efeito desfavorável. Devem ser estritamente evitados, por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides, inibidores selectivos de COX-2, bloqueadores inotrópicos negativos dos canais de cálcio, tais como verapamil e diltiazem, antiarrítmicos de classe I e III excepto amiodarona, antidepressivos tricíclicos, minoxidil, metformina, glitazonas e preparações de ergotamina.
Terapia com pacemaker, cardioversor/defibrilador
Um pacemaker biventricular pode ser indicado em doentes com insuficiência cardíaca nos estádios III e IV da NYHA. As recomendações das directrizes são ritmo sinusal, fracção de ejecção <35%, complexo QRS >120 ms. O objectivo é a ressincronização cardíaca. No entanto, apenas alguns dos pacientes beneficiam da terapia. A eficácia em pacientes geriátricos não foi especificamente estudada.
Em pacientes com morte cardíaca súbita e taquicardia ventricular recorrente ou sustentada sintomática, é indicado um cardioversor/defibrilador (CDI). O benefício para pacientes com mais de 75 anos de idade foi demonstrado numa análise de subgrupo do estudo MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial). A mortalidade diminuiu 46% com a implantação do CDI.
Terapia cirúrgica e interventiva Cirurgia cardíaca
O número de pacientes de cirurgia cardíaca >75 anos está a aumentar. Já 36% dos pacientes de cirurgia cardíaca têm mais de 70 anos de idade, a proporção de pacientes com 80 anos de idade é de cerca de 6%.
Nas pontuações de avaliação do risco cirúrgico, a idade é um forte preditor de resultados. A redução da função ventricular esquerda é considerada um preditor de maus resultados. Nos idosos, a morbilidade e mortalidade são aumentadas após a cirurgia cardíaca. No entanto, a selecção correcta dos pacientes desempenha um papel decisivo. Em pacientes seleccionados >80 anos de idade sem comorbidade significativa, o curso é comparável ao dos pacientes mais jovens. No entanto, muitos pacientes mais velhos nem sequer são apresentados para cirurgia.
Cirurgia da válvula aórtica
Num estudo, pacientes >com 75 anos de idade com estenose grave da válvula aórtica sintomática foram acompanhados. Um terço dos pacientes não foi submetido a cirurgia. As razões apresentadas foram a velhice, o comprometimento da função ventricular esquerda, mas não a comorbidade. No entanto, como o prognóstico de estenose aórtica sintomática não tratada é muito pobre, o tratamento também deve ser considerado nas pessoas idosas. Um estudo conseguiu demonstrar que o risco de cirurgia da válvula aórtica em pessoas com mais de 80 anos de idade é justificável. Isto é especialmente verdade no que diz respeito à qualidade de vida e sobrevivência a longo prazo. Dos doentes, 77% conseguiram regressar a casa e 38% conseguiram continuar a viver sem ajuda externa. Num outro estudo, 86% dos pacientes sentiam-se melhor do que antes da cirurgia, 66% tinham atingido a classe I da NYHA, 24% a classe II da NYHA.
Procedimentos de intervenção não-coronária
Nos últimos anos, foram desenvolvidos procedimentos alternativos de substituição de válvulas aórticas para pacientes com elevado risco cirúrgico. O ensaio PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve Trial) comparou a substituição da válvula aórtica transfemoral (TAVI) com a terapia conservadora em pacientes considerados inoperacionais. A idade média era 83 anos, a mortalidade em 30 dias era de 30% vs. 26%. A mortalidade diminuiu de 50,7% para 30,7% no grupo de intervenção após um ano (p<0,001). A taxa de re-hospitalização poderia ser quase reduzida para metade. Os sintomas também melhoraram significativamente. No entanto, as complicações específicas também devem ser tidas em conta. O grande acesso arterial aumentou significativamente o número de complicações vasculares e acidentes vasculares cerebrais no grupo de intervenção. É importante seleccionar os pacientes individualmente. Deve ser feito em estreita consulta entre cardiologistas e cirurgiões cardíacos.
Revascularização coronária
A revascularização coronária também não deve ser retida a doentes mais velhos com enfarte agudo do miocárdio.
Um registo canadiano incluía quase 30 000 pacientes >80 anos de idade com enfarte agudo do miocárdio entre 1996 e 2007. Globalmente, a taxa de procedimentos de terapia percutânea aumentou de 2,2% para 24,9% durante este tempo. A taxa de pacientes tratados com medicação baseada em provas aumentou significativamente. Como resultado, a mortalidade de um ano de pacientes tratados com intervenções diminuiu significativamente, enquanto que a dos pacientes tratados de forma conservadora permaneceu a mesma. A taxa de re-hospitalização por insuficiência cardíaca diminuiu, enquanto que a taxa de reinfarto se manteve constante.
A idade não deve ser a única razão para recusar a intervenção percutânea após o enfarte. A avaliação do risco-benefício deve ser realizada individualmente.
Formação
Em geral, a actividade física e o exercício são recomendados para o envelhecimento mais saudável possível. Esta recomendação pode ser encontrada em todos os programas secundários de prevenção e reabilitação das sociedades profissionais alemãs, europeias e americanas de doenças cardiovasculares. Ainda não é certo se o exercício tem ou não um impacto positivo na morbidade e mortalidade.
Num estudo com mais de 2000 pacientes, não houve nenhum resultado positivo sobre este assunto. No entanto, a resiliência e, portanto, também a qualidade de vida melhoraram. Os resultados de intervenções específicas não estão disponíveis para pacientes muito idosos. No entanto, os resultados da reabilitação geriátrica geral sugerem que as medidas de formação específicas têm um efeito positivo.
As indicações para a reabilitação geriátrica (precoce) na insuficiência cardíaca ou doenças cardiovasculares são:
– Idade ≥70 anos e multimorbidade geriátrico-típica ou
– Idade ≥ 80 anos com o objectivo:
- Optimização da terapia medicamentosa
- Tratamento e gestão de comorbidades e síndromes geriátricas
- Início e continuação da mobilização física e terapia de treino
- Formação em (auto)gestão e intervenção no estilo de vida
- Apoio para lidar com a doença e estabilização dos sintomas psicológicos
- Conseguir maior mobilidade e autonomia no autocuidado e assim melhorar ou permitir a participação social
- Aconselhamento e apoio a familiares.
Previsão
Os doentes idosos com insuficiência cardíaca avançada têm uma esperança de vida média inferior a três anos, com uma mortalidade de um ano de 25-50%. Os doentes mais velhos têm menos probabilidades do que os doentes mais jovens de sobreviver à hospitalização por insuficiência cardíaca. Em contraste, a probabilidade de ser admitido de novo como doente internado nos seis meses seguintes é maior. Os cuidados paliativos adequados devem ser possíveis para estes pacientes.
Bibliografia com o autor
Dieter Fischer, MD
A primeira publicação apareceu na CME 2012; 6: 7-14.
