O trabalho prematuro é uma indicação de prematuridade iminente. São possíveis várias medidas para prevenir um parto prematuro, incluindo a tocolise. Na prática, faz sentido identificar os factores de risco de nascimento prematuro o mais cedo possível e contrariá-los, se possível. Isto inclui o tratamento de doenças infecciosas e a boa gestão de doenças na mulher grávida (hipertensão, diabetes, etc.).
A avaliação clínica do trabalho de parto prematuro continua a ser difícil. Contamos com os seguintes critérios – sabendo que a sensibilidade e especificidade não estão comprovadas:
- Contracções regulares,
- Contracções dolorosas,
- ≥ quatro contracções por 20 minutos.
A evidência clara do trabalho de parto é o progresso do nascimento. Como regra geral, porém, esta evidência não pode ser esperada, porque se esperar pelas contracções de abertura do colo do útero, pode perder o início atempado da terapia de inibição do parto. Um parto prematuro ameaçado entre a 20ª e o final da 36ª semana de gravidez é definido da seguinte forma:
- ≥Four contracções por 20 minutos e comprimento cervical sonográfico <20 mm.
- ≥Four contracções por 20 minutos e comprimento cervical sonográfico entre 20 e 29 mm, mas com teste positivo de fibronectina.
Prevenção primária
É importante identificar um risco acrescido de nascimento prematuro o mais cedo possível. O risco de trabalho prematuro é influenciado por vários factores (Quadro 1). Um deles é o intervalo após um nascimento até à concepção seguinte: este deve ser de pelo menos 18 meses, menos de seis meses é desfavorável. A idade materna ideal é entre os 20 e 35 anos. Ao utilizar a tecnologia reprodutiva artificial (ART), os múltiplos devem ser evitados, se possível. Outras medidas preventivas incluem um IMC normal, deixar de fumar, “tratar” a pobreza (nutrição, higiene, etc.), tratar doenças sexualmente transmissíveis antes da gravidez, e abster-se de drogas ilegais como a cocaína.
A suplementação de 800 mg/d de ácido docosahexaenóico (DHA) reduziu o nascimento prematuro em mulheres sem risco em vários ensaios aleatorizados. A administração de magnésio por os também mostrou efeitos benéficos indirectos. Os dados sobre probióticos ainda são insuficientes. A aplicação vaginal de progesterona parece reduzir a morbilidade e também a mortalidade das crianças. A progesterona é actualmente utilizada para duas indicações de uma gravidez de uma só tonelada: estado após o parto prematuro e encurtamento cervical (medido ultra-sonograficamente) na gravidez actual.
Prevenção secundária
Para a prevenção secundária, recomenda-se a cessação do tabagismo. Além disso, a mulher grávida não deve fazer nenhum trabalho fisicamente exigente (turno da noite). O repouso físico até certo ponto é útil, mas também são conhecidas as desvantagens do repouso rigoroso no leito, tais como trombose, desmineralização, descondicionamento cardiovascular, obstipação, queimadura estomacal e pior tolerância à glicose. As visitas em casa de uma parteira proporcionam principalmente apoio emocional. Os exames vaginais semanais não demonstraram um efeito redutor do nascimento pré-termo. As infecções dos órgãos urogenitais devem ser tratadas com antibióticos ou antibióticos. fungicidas. Tratamento de infecções do tracto urinário, bacteriúria assintomática (>100.000 germes/ml), vaginose bacteriana, Candida colpitis e colonização por Streptococcus B causa uma redução da prematuridade; para o ureaplasma, a situação dos dados é controversa.
A medição cervical sonográfica (Fig. 1) com as correspondentes opções de intervenção está a tornar-se cada vez mais importante: Terapia com progesterona e inserção de um pessário de gravidez (Fig. 2). A utilização de um pessário é simples e mostra um efeito favorável nas gravidezes de uma só tonelada. Presumivelmente, o pessário funciona pelo alinhamento sacral do colo do útero e pela prevenção de novos funis (encurtamento do colo do útero em forma de V) através da formação de edema. O edema também forma uma barreira à infecção. No entanto, as contracções são um critério de exclusão para a aplicação de um corpo estranho: antes de se inserir um pessário, as contracções devem, portanto, ser abrandadas.
Medidas em caso de ameaça de nascimento prematuro
- Se houver uma ameaça de nascimento prematuro (parto prematuro ou ruptura das membranas), as três perguntas seguintes devem ser respondidas:
- Existe indicação para tocolise aguda (até 33 semanas de gravidez + 6/7 dias)?
- Existe alguma indicação para a administração de corticosteróides para a maturação pulmonar fetal (até 33 semanas de gestação + 6/7 dias)?
- A mulher grávida deve ser transferida para um centro perinatal?
O quadro 2 mostra uma visão geral de quais os exames úteis no trabalho de parto prematuro. As intervenções possíveis são a administração de aspirina de dose baixa em caso de risco correspondente (por exemplo, estado após pré-eclâmpsia), ácido docosahexaenóico e/ou progesterona vaginal em caso de estado após parto prematuro ou colo do útero encurtado na gravidez actual. No caso de um colo do útero encurtado, a inserção de um pessário ou de uma cerclagem também deve ser avaliada.
São utilizadas diferentes classes de drogas para a inibição do trabalho: Agonistas receptores beta-adrenérgicos, antagonistas de oxitocina, bloqueadores de cálcio, dadores de óxido nítrico, inibidores da prostaglandina sintetase, sulfato de magnésio, e remédios à base de ervas como o Bryophyllum pinnatum. Como um bloqueador de cálcio como a nifedipina pode ser administrado por os, este inibidor do trabalho é também utilizado na prática. Até agora não há provas claras de tocolise a longo prazo, mas na prática surgem situações individuais em que as vantagens da tocolise a longo prazo podem superar as desvantagens.
Franziska Krähenmann, MD, FMH, IBCLC
Marcella Siegrist-Läuchli, MD, FMH
Leitura adicional
- “Tocolysis in preterm labour”, Carta de Peritos 41 da Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia, 2013.
http://sggg.ch/files/fckupload/file/2_Fachpersonen/Expertenbriefe/deutsch/41_Expertenbrief_2013.pdf.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- O trabalho de parto prematuro está presente com contracções regulares, contracções dolorosas e ≥four contracções por 20 minutos.
- Se houver risco de nascimento prematuro, deve ser esclarecido se existem indicações de tocolise ou tratamento tocolítico. A maturação do pulmão fetal está presente e se a mulher grávida deve ser transferida para um centro perinatal.
- Na prática, é importante identificar e tratar os factores de risco para o nascimento prematuro o mais cedo possível.
UM RETENIR
- Les contractions précoces se manifestent par un travail régulier, des contractions douloureuses et ≥ quatre cycles de contractions en 20 minutes.
- Em casos de ameaça de acupunhamento prématuré il convient d’établir si les indications pour une tocolyse, en l’occurrence une maturité pulmonaire fœtale, sont réunies et si la femme enceinte doit être transportée dans une unité de périnatologie.
- Na prática, é importante identificar os factores de risco e de risco de acumulação e de rastreio.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(11): 16-18
