Quando ouvir cascos a bater, pense em cavalos, não em zebras – ou por vezes, pensa.

A hipertensão pulmonar na doença cardíaca esquerda é mais frequentemente devida à elevação passiva da pressão devido ao aumento da pressão de enchimento do lado esquerdo. Embora a hipertensão pulmonar pós-capilar isolada seja comum, apenas um pequeno grupo de pacientes é afectado por doença vascular pulmonar grave.

Enquanto a hipertensão arterial pulmonar idiopática permanece uma zebra no amplo campo da hipertensão pulmonar (PH), 65-80% de todos os pacientes com PH deixaram a doença cardíaca como causa do aumento da pressão em pequenos vasos (doravante abreviado como PH-LHD para Doença Cardíaca Esquerda) [20]. Os principais clínicos e investigadores na área da PH diferenciam entre PH-LHD com um fenótipo ventricular esquerdo e PH-LHD com um fenótipo ventricular direito, referindo-se o tipo ventricular esquerdo à presença de PH pós-capilar isolada (IpcPH) e o tipo ventricular direito à presença de PH combinada pós e pré-capilar (CpcPH). Embora a IpcPH seja comum, apenas um pequeno grupo de pacientes (<10%) é afectado por doença vascular pulmonar grave (CpcPH). Pensa-se que a transição dos fenótipos ventriculares esquerdo para o direito é suave e causada pelo que é conhecido como remodelação das pequenas artérias pulmonares do leito vascular pulmonar. Esta revisão analisará mais de perto os critérios de diagnóstico, as suas limitações e imprecisões, bem como as possíveis opções terapêuticas para a PH-LHD.

Definição, fisiopatologia e diagnóstico

O PH é um problema comum e prognóstico relevante em doentes com doença cardíaca esquerda e está associado à redução da capacidade de exercício e ao aumento da morbilidade e mortalidade [15]. De acordo com as directrizes actuais, o PH-LHD é atribuído ao grupo 2 da OMS de um total de 5 grupos de PH (grupo 1: hipertensão arterial pulmonar (HAP), 2: PH na doença cardíaca esquerda, 3: PH na doença pulmonar ou hipoxia, 4: PH tromboembólica crónica, 5: PH com atribuição pouco clara ou mecanismos multifactoriais) [7]. Inicialmente, o PH-LHD é causado por uma contrapressão passiva, chamada pós-capilar, do lado esquerdo – especialmente do atrial esquerdo – preenchendo pressões. Este backwater está associado ao aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar e pode causar edema pulmonar intersticial e alveolar. PH-LHD pode ocorrer em doentes com insuficiência cardíaca esquerda com redução (HFrEF), bem como com função de bomba preservada (HFpEF) ou defeitos na válvula. A prevalência de PH em HFrEF é relatada entre 40-75% [8,17] e em HFpEF entre 36-83% [13,22].

Suspeita-se que em alguns pacientes – em termos de uma sequência fisiopatológica temporal – o aumento permanente e passivo da pressão na circulação pulmonar pode levar à remodelação (irreversível) dos vasos arteriais pulmonares e, portanto, à doença vascular pulmonar e, em última análise, à insuficiência cardíaca direita.  No entanto, não é claro em que pacientes isto ocorre e em que não ocorre. Como acontece com muitas doenças, suspeita-se de uma predisposição genética, para além das influências ambientais, mas isto ainda não foi provado.

De acordo com as directrizes actuais [7], o PH pós-capilar é diagnosticado quando uma pressão arterial pulmonar média (mPAP) >= 25 mmHg e uma pressão arterial pulmonar de oclusão (PAWP) >15 mmHg é medida no cateter cardíaco direito. Para diferenciar ainda mais entre IpcPH e CpcPH, o gradiente de pressão diastólica (PAP diastólica – PAWP) e a resistência vascular pulmonar (PVR = (mPAP-PAWP)/Saída Cardíaca) são também determinados. Ver quadro 1, onde estão também listados os novos critérios de diagnóstico de acordo com as propostas do 6º PH World Symposium [25]. Estudos de mais de 20 000 sujeitos mostraram que um mPAP entre 21-24 mmHg está associado ao aumento da mortalidade independentemente do grupo de PH – mesmo em doentes com insuficiência cardíaca esquerda [3,5,16]. O valor normal do mPAP é (média +/- desvio padrão) 14 +/- 3 mmHg. Globalmente, portanto, estes estudos mostraram que acima do limiar da média +2 desvios padrão há valor de doença, razão pela qual as actuais recomendações para o diagnóstico de PH foram ajustadas durante o Simpósio Mundial de PH de mPAP >= 25 mmHg para >20 mmHg.

Nem todos os pacientes precisam de um cateter cardíaco direito

Se um paciente for suspeito de ter PH, recomenda-se que se proceda primeiro a investigações não invasivas para restringir a causa com maior precisão e para estabelecer uma hipótese de trabalho. Devido à complexidade do tema, apenas a diferenciação entre HAP e PH-LHD será discutida aqui e os outros grupos de PH (grupos 2, 4 e 5) serão negligenciados, embora estes importantes diagnósticos diferenciais não devam ser esquecidos na clarificação da PH. Os testes e resultados recomendados que indicam PH-LHD estão listados no quadro 2.

Se houver evidência ecocardiográfica de doença vascular pulmonar, nomeadamente uma relação VD/VE elevada >= 1.0, índice de centricidade de LV >1.2, formação do ápice através do ventrículo direito, diâmetro da veia cava > 2 cm sem colapso e um PAP sistólico estimado >50 mmHg, deve ser realizada uma cateterização do coração direito para maior diferenciação, mesmo que os sinais de PH-LHD listados na tabela 2 estejam presentes. Se houver apenas PH leve ou nenhum dos sinais ecocardiográficos de doença vascular pulmonar, é mais provável que seja PH pós-capilar e não é indicada outra avaliação invasiva.

Limitações e dificuldades da cateterização do coração direito

Tanto para o diagnóstico do PH-LHD per se como para a diferenciação de um possível componente pré-capilar, a medição correcta do PAWP é essencial. Existem aqui limitações e imprecisões que o examinador deve ter em conta e ter em conta ao interpretar os resultados.

A medição PAWP não é viável em todos os doentes (a “posição de cunha” não pode ser alcançada se, por exemplo, estiverem presentes artérias pulmonares dilatadas). Nestes casos, especialmente se houver fortes suspeitas de PH-LHD, recomenda-se a medição directa do LVEDP (pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) no cateter cardíaco esquerdo.

A determinação incorrecta do ponto zero também pode levar a erros de medição. O ponto zero deve ser meio-torácico ao nível do átrio esquerdo [11]. Na presença de uma deformidade torácica, determinar o ponto zero pode ser extremamente difícil.

Há desacordo entre peritos sobre como medir o PAWP. Enquanto muitos cardiologistas preferem o tempo no final da expiração normal para a medição do repouso, os especialistas em PH são mais da opinião de que as curvas do PAWP também devem ser calculadas como média ao longo de vários ciclos respiratórios, especialmente também para poder comparar os valores de repouso com os valores sob stress [12]. A retenção da respiração ou a respiração forçada leva à falsificação dos valores (pressão intratorácica, Valsalva, etc.). Para pacientes com doenças pulmonares, por exemplo COPD, as curvas de pressão mostram flutuações respiratórias proeminentes. Nestes casos, recomenda-se o cálculo da média das curvas de pressão ao longo de vários ciclos respiratórios.

Mesmo na presença de fibrilação atrial ou uma alta onda v como indicação de regurgitação mitral, existe o risco de uma medição errada do PAWP. A obesidade abdominal também pode falsificar as leituras aumentando a pressão intra-abdominal e intratorácica.

Finalmente, a cateterização cardíaca direita só deve ser realizada em estado de doença compensada, ou seja, na ausência de retenção de água cardíaca. No doente bem controlado em normovolaemia, a pressão hidrostática no pequeno circuito deve ser normal e a PH em repouso não deve ocorrer. No entanto, um paciente que esteja demasiado “seco” pode também ter pressões PAWP de falsa profundidade e, portanto, o PH pós-capilar pode ser mal classificado como pré-capilar. Para desmascarar PH-LHD oculto, recomenda-se o teste de stress suplementar por administração de volume ou teste de exercício (ergometria de bicicleta, fig.   1), especialmente para pressões de PAWP na fronteira (13-15 mmHg). No entanto, ainda não estão disponíveis métodos de medição normalizados e validados [25]. Como estas investigações e a interpretação do resultado podem ser muito complexas, recomenda-se o encaminhamento para um centro terciário com experiência em PH.

Terapia

Uma vez que a maioria dos casos de PH-LHD são passivos, pós-capilares, o objectivo terapêutico principal de todos os PH-LHD é ajustar de forma óptima a terapia de insuficiência cardíaca e normalizar as pressões de enchimento. Estes incluem terapia diurética intensiva, terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca e procedimentos intervencionais (CRT, ICD, LVAD, MitraClip, etc.).

HFrEF: De acordo com as directrizes actuais [19], recomenda-se a terapia medicamentosa com antagonistas dos receptores da ECA/angiotensina II, inibidores da neprilysina, beta-bloqueadores e antagonistas dos receptores de coricoides minerais. Acima de tudo, é crucial atingir as dosagens pretendidas e uma boa aderência terapêutica. Os resultados do estudo inicial com o inibidor SGLT2 dapagilfozin [27] são promissores. Além disso, é dada ênfase ao controlo adequado do ritmo cardíaco, que pode ser suplementado com ivabradina se os beta-bloqueadores não forem eficazes. Se a terapia medicamentosa não for suficiente, a terapia de ressincronização cardíaca pode ser indicada.

HFpEF: A terapia de HFpEF continua a ser um desafio. Até agora, não existem terapias boas, baseadas em provas, para as quais se pudesse provar um sucesso terapêutico. O recente ensaio PARAGON-HF (valsartan vs Entresto) também não conseguiu alcançar um desfecho primário significativo [23]. Basicamente, com o estado actual dos conhecimentos para a terapia da rigidez ventricular esquerda e disfunção diastólica, recomenda-se a optimização do controlo da pressão arterial e uma terapia diurética intensiva para controlar o equilíbrio do volume. A amiloidose cardíaca também deve ser excluída na presença de HFpEF.

Regurgitação mitral funcional: Se a regurgitação mitral funcional estiver presente devido a cavidades cardíacas dilatadas do lado esquerdo, não só está associada ao aumento da mortalidade [4], mas também deve ser considerada como uma possível causa de PH. Foi demonstrada uma melhoria significativa da hemodinâmica em pacientes com HFrEF após reparação da válvula mitral [6]. No entanto, é importante notar que os doentes com PH têm taxas de mortalidade acrescidas com intervenções de clip mitral [24]. 

Dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD): O LVAD também deve ser brevemente mencionado aqui, uma vez que é uma opção de tratamento em HFrEF avançada. Ao aumentar a ejecção ventricular esquerda, o VE é descarregado, com o objectivo de normalizar a hemodinâmica. Em 30% de todos os pacientes com PH fixa (ou seja, componente vascular pulmonar), o uso de LVAD e inotrópicos antes do transplante cardíaco resultou na normalização da hemodinâmica pulmonar [2].
Sensor de pressão implantável – CardioMEMS: Ao utilizar sensores de pressão implantáveis pode ser demonstrado que a descompensação “hemodinâmica” ocorre cerca de 2-3 semanas antes da descompensação clínica. A monitorização orientada da pressão pulmonar usando CardioMEMS foi capaz de reduzir significativamente a taxa de hospitalizações em pacientes com HFpEF e HFrEF através de intervenções medicamentosas precoces (diuréticos) [1].

Terapia de PH orientada: As terapias existentes para PH (antagonistas dos receptores de endotelina (ERA), prostanóides, inibidores de fosfodiesterase-5 (inibidores de PDE-5), estimuladores de guanilato ciclase solúvel (sGC)) não são aprovadas para PH-LHD. Mesmo nas directrizes actuais, a terapia orientada para o PH não é geralmente recomendada para doentes com PH-LHD (III-C) [7].

No entanto, em casos seleccionados, se houver um componente vascular pulmonar significativo com aumento acentuado da RVP, pode ser tentado um ensaio terapêutico com medicação direccionada para o PH (recomendação IIa-C). Estas considerações baseiam-se principalmente em pequenas séries de casos e dados de registo sobre o inibidor de PDE-5 sildenafil, que demonstrou reduzir a PVR e melhorar a função ventricular direita em doentes com CpcPH [9,10,14,26] e resultados do registo europeu de Compera [18]. A razão por detrás disto é que o IPAH (zebra) raro concomitante pode estar presente juntamente com a insuficiência cardíaca comum (cavalo).

Em contraste, há vários grandes ensaios aleatorizados que mostraram resultados neutros ou mesmo piores com terapias de HAP orientadas em doentes não seleccionados com insuficiência ventricular esquerda sem um componente de PH significativo. Um resumo dos estudos recentemente concluídos e em curso pode ser encontrado nos recentes comentários do PH Worldsymposium [25]. A maior crítica aos estudos concluídos até agora é a falta de diferenciação hemodinâmica clara, com a maioria dos pacientes com IpcPH e, em parte, também os pacientes com HFpEF sem PH incluídos. Pensa-se que um efeito deletério da medicação de PH em pacientes com PH pós-capilar isolado se deve à tentativa de vasodilatação pulmonar pelo efeito da droga com um consequente aumento do fluxo sanguíneo pulmonar, que pode levar a edema pulmonar e descompensação cardíaca em pacientes com pressões de enchimento elevadas do lado esquerdo pré-existentes.

Em resumo, em doentes com PH pós-capilar isolada (IpcPH), a terapia de PH orientada não deve ser utilizada e pode mesmo ser prejudicial. Os doentes com CpcPH que possam beneficiar de terapia devem ser encaminhados para um centro de PH onde possam ser avaliados por especialistas e tratados, idealmente em ensaios.

Mensagens Take-Home

• A hipertensão pulmonar na doença cardíaca esquerda (PH-LHD) é comum e na maioria dos casos deve-se à elevação da pressão passiva causada pelo aumento das pressões de enchimento do lado esquerdo.
• Em caso de suspeita de um componente pré-capilar/doença vascular pulmonar, deve ser realizada uma avaliação adicional através de cateterismo cardíaco direito.
• A terapia específica de PH pode ser considerada pelo especialista do centro de PH em pacientes com componentes pré-capilares significativos, uma vez que a diferenciação da hipertensão arterial pulmonar idiopática rara pode ser difícil aqui.

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