Não existem actualmente provas suficientes de substituição do cálcio na população geral saudável para a prevenção primária da osteoporose. Embora um pequeno aumento na densidade óssea tenha sido medido densitometricamente, nenhum efeito clinicamente relevante na população em geral pode provavelmente ser derivado disto [1]. Por outro lado, a recomendação de ingestão suficiente de cálcio e vitamina D (Tab. 1) como base para qualquer terapia de osteoporose e como profilaxia primária da osteoporose em grupos de risco (Tab. 2) indiscutível. Também aqui, a ingestão de cálcio deve vir principalmente dos alimentos.
Cálcio e vitamina D são essenciais para os ossos. Sem eles, a construção e manutenção da estrutura óssea não é possível. Foi demonstrado há muitos anos que a suplementação com cálcio (1,2 g/d) e vitamina D (800 UI/d) pode reduzir significativamente a probabilidade de fracturas da anca, vertebral e outras em mulheres mais velhas, institucionalizadas e na pós-menopausa [2].
Vitamina D
Por um lado, a vitamina D é formada na pele sob radiação UV, por outro, é também absorvida com vários alimentos como peixe, carne e produtos lácteos. A nível internacional, um nível sérico de >50 nmol/L é considerado suficiente e um nível sérico de <20 nmol/L é considerado deficiente (Tab. 3) [3]. A deficiência grave de vitamina D leva à perda da estrutura óssea através do hiperparatiroidismo secundário, o que, por sua vez, leva a uma maior tendência para fracturas.
Muitas pessoas com mais de 65 anos de idade podem demonstrar deficiências em vitamina D através de testes laboratoriais. A capacidade de síntese de vitamina D da pele envelhecida diminui porque a concentração cutânea de colesterol 7-de-hidrocolesterol de uma pessoa de 70 anos é apenas 25% da de uma pessoa de 20 anos. Mesmo nos jovens, a síntese de vitamina D nas nossas latitudes só é realmente suficiente nos meses de verão ensolarados, e apenas com a pele pálida sem protector solar.
Foi demonstrado que a substituição da vitamina D reduz as fracturas da anca e não vertebrais. No entanto, isto só atingiu significado estatístico nos grupos de altas doses (>800 IU/d) [4].
O nível deve ser determinado antes de se iniciar a substituição da vitamina D e durante o curso (Tab. 4) [3]. A substituição da vitamina D é geralmente considerada segura e é agora realizada principalmente peroralmente, quer com doses diárias, semanais ou mensais de queda. A toxicidade só é de esperar a um nível de soro >150 nmol/L. Os sintomas de overdose incluem náuseas, vómitos, obstipação, distúrbios sensoriais, perda de peso e pedras nos rins ou depósitos de cálcio noutros órgãos.
Cálcio
As recomendações para a ingestão diária de cálcio estão actualmente em curso. Actualmente, a Associação Suíça contra a Osteoporose (SVGO) recomenda uma dose diária de 1000-1200 mg de cálcio. Idealmente, o cálcio deve ser ingerido com alimentos, uma vez que isto assegura um abastecimento constante ao longo do dia. O cálcio é encontrado no leite e produtos lácteos, bem como em vegetais, cereais e água mineral. Estão disponíveis online várias tabelas de cálculo para calcular a ingestão diária de cálcio com alimentos (por exemplo, calculadora de cálcio em www.rheumaliga.ch).
Em circunstâncias diferentes e com doenças diferentes, a absorção enteral de cálcio e vitamina D é reduzida. Nesses casos, o diagnóstico da doença subjacente (por exemplo, enteropatia) deve ser feito primeiro. Além disso, os factores de risco devem ser eliminados, se possível (Quadro 2) . Deve ser feita uma menção especial ao uso de inibidores da bomba de protões (PPI). O ácido gástrico é crucial para a homeostase do cálcio. A terapia de PPI a longo prazo não só diminui a densidade mineral óssea, como tem demonstrado aumentar o risco de fracturas.
O organismo compensa o baixo consumo de cálcio a longo prazo com hiperparatiroidismo secundário, que é também o processo patogénico no consumo de PPI. Isto leva à reabsorção de cálcio dos ossos, consequentemente a uma diminuição da densidade óssea e finalmente a um aumento da probabilidade de fracturas. Estes grupos de pessoas beneficiam da substituição regular do cálcio, tal como as pessoas em terapia com glucocorticóides.
O cálcio dietético não aumenta o risco cardiovascular [5]. Alguns estudos descreveram mesmo um efeito protector mínimo. Em contraste, os resultados relativos à substituição do cálcio não são consistentes, o que se deve provavelmente à diferente concepção do estudo, às diferentes populações estudadas e aos seus hábitos alimentares regionais. Em geral, as populações com baixo consumo de cálcio na dieta e baixos níveis de vitamina D são as que mais beneficiam. Pelo contrário, os grupos de doentes com suplementação de cálcio são mais propensos a ter um risco cardiovascular aumentado, enquanto que isto não foi demonstrado para o cálcio dietético elevado.
Um efeito secundário potencial é a nefrocalcinose. Como ponto final primário, isto não foi estudado até agora, e a maioria dos estudos não menciona pedras nos rins. Um único artigo relata a incidência como 2,3% no grupo do cálcio em comparação com 1,9% no grupo do placebo [6]. As queixas gastrintestinais também são avaliadas de forma diferente. Estes variam desde a obstipação ligeira até às cólicas agudas que podem levar à hospitalização. Aqui, também, quase não há dados sobre a incidência.
Benefícios para a população em geral
É ainda indiscutível que a ingestão suficiente de cálcio em combinação com vitamina D pode reduzir a incidência de fracturas em pessoas mais velhas e institucionalizadas. Este efeito é mais forte quanto maior for a deficiência de vitamina D ou de ingestão de cálcio. É muito menos pronunciado na população geral saudável. Seis grandes ensaios randomizados mostraram, no máximo, um ligeiro aumento na densidade óssea (sem significado estatístico). Os autores concluem que o pequeno efeito benéfico não justifica os custos e possíveis efeitos secundários [7].
Literatura:
- Tai V, et al: Consumo de cálcio e densidade mineral óssea: revisão sistemática e meta-análise. BMJ 2015; 351: h4183.
- Chapuy M, et al: Vitamina D3 e Cálcio para prevenir fracturas da anca em mulheres idosas. N Engl J Med 1992; 327: 1637-1642.
- Rizzoli R, et al: suplemento de vitamina D em mulheres idosas ou na pós-menopausa: uma actualização de 2013 das recomendações de 2008 da Sociedade Europeia para os Aspectos Clínicos e Económicos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO). Curr Med Res Opinião 2013; 29(4): 305-313.
- Bischoff-Ferrari HA, et al: Uma análise conjunta das necessidades de dose de vitamina D para a prevenção da fractura. N Engl J Med 2012; 367: 40-49.
- Waldmann T, et al: Calcium and cardiovascular disease: a review. Am J Lifestyle Med 2015: 9(4): 298-307.
- Jackson R, et al: Suplemento de cálcio mais vitamina D sobre o risco de fracturas. N Engl J Med 2006; 354:669-683.
- Bolland MJ, et al: Consumo de cálcio e risco de fractura: revisão sistemática. BMJ 2015; 351: h4580.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(12): 15-17
