Quase 9% das mulheres grávidas desenvolvem diabetes gestacional. Recentemente, foram introduzidos novos critérios de diagnóstico. Tanto a insulina como os medicamentos antidiabéticos orais estão disponíveis para terapia. No simpósio DIP (7º Simpósio Internacional sobre Diabetes, Hipertensão, Síndrome Metabólico e Gravidez) em Florença, foi relatado como a diabetes em mulheres grávidas deveria ser diagnosticada e tratada atempadamente.
A diabetes é um problema crescente nas mulheres grávidas. Enquanto em 1980 apenas 5% das mulheres grávidas tinham diabetes gestacional ou já tinham sofrido de diabetes antes, em 2008 este número tinha subido para quase 9% [1]. Quase metade das mulheres grávidas com diabetes gestacional também desenvolvem uma forma manifesta de diabetes nos 20-30 anos seguintes [2].
A diabetes gestacional é definida como “qualquer grau de intolerância à glicose que ocorra ou seja diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez” [3–6]. Embora alguns investigadores considerem os critérios actuais demasiado rigorosos, são o resultado de críticas de que há muito poucas provas para determinar o risco para a mãe e a criança associado à intolerância à glucose [7].
Recomendações do IADPSG para o diagnóstico da diabetes gestacional
Com base no estudo HAPO, um grande estudo multicêntrico cego sobre o curso da gravidez em hiperglicemia [8], a Associação Internacional de Diabetes e Grupo de Estudos da Gravidez (IADPSG) emitiu novas recomendações sobre o diagnóstico e classificação da hiperglicemia na gravidez em 2010 [9]. “A estratégia de diagnóstico envolve duas etapas distintas”, resumiu o Prof. David McIntyre, MD, Director do Mater Medical Research Institute na Universidade de Queensland em Brisbane, Austrália. Como primeiro passo, o grupo de trabalho para a detecção da diabetes em mulheres grávidas recomenda o rastreio de todas as mulheres grávidas em geral e prestar especial atenção às populações com uma elevada prevalência de diabetes tipo 2. Na primeira visita ao médico após a gravidez ter sido estabelecida, a glicemia em jejum, HbA1c ou uma glicemia ocasional deve ser medida como um primeiro passo. Se os resultados indicarem diabetes manifesta (tab. 1), esta é tratada de acordo com as directrizes.
Contudo, se os resultados não permitirem um diagnóstico manifesto de diabetes, embora o valor de glicemia em jejum esteja entre 5,1 e 6,9 mmol/l, a diabetes gestacional existe. O segundo passo no rastreio da diabetes é para todas as mulheres grávidas que ainda não foram diagnosticadas com diabetes manifesta ou diabetes gestacional, mas que têm uma glicemia em jejum inferior a 5,1 mmol/l, serem submetidas a um teste de tolerância à glicose oral (OGTT) com 75 mg de glicose entre a 24ª e 28ª semanas de gravidez (Quadro 2).
O IADPSG definiu cortes para o diagnóstico da diabetes gestacional ou manifesta (Quadro 1). O Prof. McIntyre acrescentou que se estas directrizes do IADPSG fossem seguidas de forma consistente, a diabetes gestacional poderia ser detectada mais do dobro da frequência [10].
Sociedades de diabetes em países como a América, Alemanha, Itália, Japão e Índia adoptaram agora os critérios do IADPSG. “Contudo, as recomendações são também criticadas por alguns peritos”, relatou o Prof. McIntyre. O elevado custo dos muitos testes e a parcial falta de fiabilidade do OGTT, por exemplo, são suboptimizados. A obesidade em mulheres grávidas é também um tema que recebe muito pouca atenção. De acordo com o Prof. McIntyre, os dados indicam um benefício do rastreio. As consequências e efeitos a longo prazo da terapia sobre a mãe e o filho ficaram por investigar.
Primeiras duas semanas de dieta, depois medicação
A detecção e tratamento da diabetes gestacional pode reduzir significativamente a mortalidade e morbilidade em bebés, segundo o Prof. Mark Landon, MD, Presidente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Ohio State University College of Medicine, EUA.
De acordo com o quinto Workshop Internacional sobre Diabetes Care, a glicemia em jejum deve ser inferior a 5,3 mmol/l, após um em <7,8 mmol/l e após duas horas após o OGTT em <6,7 mmol/l [11]. As drogas não são imediatamente necessárias para a diabetes gestacional, de acordo com o Prof. Landon. Os pacientes devem primeiro ser aconselhados a experimentar uma dieta durante pelo menos duas semanas. No entanto, mulheres grávidas com um valor de glicose em jejum de >5,3 mmol/l podem receber insulina após apenas uma semana de dieta ou logo no momento do diagnóstico [12].
Os insulinos adequados para tratamento são: Lispro, Aspart, Glargin e Detemir. O Prof. Landon resumiu os estudos, (comparação com a insulina humana): As mulheres em lispro tinham níveis de HbA1c semelhantes após seis semanas aos da insulina humana normal. No entanto, ocorreram menos hipoglicemias com lispro [13], e lispro parece ser melhor na redução dos níveis de glicose pós-prandial [14]. A preparação de insulina Aspart também foi capaz de baixar melhor a glicose sanguínea pós-prandial do que a insulina humana. Não houve diferença no resultado perinatal com Lispro e aspart em comparação com a insulina humana [15]. “As insulinas analógicas de acção rápida são melhores que a insulina humana na redução da hiperglicemia pós-prandial”, resumiu o Prof. Landon. “Estas duas preparações devem ser a insulina padrão na hora das refeições”.
A glargina e o detemir dos insulinos de longa duração têm sido pouco estudados em mulheres grávidas, informou o Prof. Landon. Estudos indicam que a hipoglicémia nocturna é menos frequente. No entanto, a possível actividade mitogénica de glargina e detemir não foi esclarecida. “Os estudos ainda têm de mostrar se estas insulinas são melhores do que a insulina humana”, diz o Professor Landon.
Os medicamentos orais têm a vantagem de serem fáceis de tomar, o que pode aumentar a conformidade. Das sulfonilureias, apenas foi demonstrado que o glicolide é minimamente transferido para o feto. Nos ensaios clínicos, a hipoglicémia neonatal não ocorreu com mais frequência [16]. Glyburide pode baixar o açúcar no sangue da mesma forma que a insulina humana. Além disso, a hipoglicémia sintomática em mulheres grávidas era menos frequente com o glyburide. 4% das mulheres tratadas com glicérido ainda necessitavam de insulina, uma vez que o glicérido não era detectável no sangue do cordão umbilical e os resultados neonatais do glicérido e da insulina são comparáveis [17].
A metformina pode baixar o açúcar no sangue tão bem como a insulina e parece ser igualmente segura. Contudo, a utilização de insulina parece ser mais comum, mas quase 50% das mulheres tratadas com metformina necessitam de insulina adicional [18]. O Prof. Landon observou que ainda há muito poucos estudos comparando os resultados maternos e infantis entre a insulina e os antidiabéticos orais.
Uma análise sistemática não encontrou diferenças na incidência de malformações congénitas com insulina em comparação com o glicol ou a metformina; o peso à nascença também foi comparável [19]. “Tanto a insulina como o glúten ou a metformina podem ser utilizados durante a gravidez”, diz o Prof Landon. Os riscos a curto prazo, se existirem, dos antidiabéticos orais são mínimos em comparação com a insulina. No entanto, segundo o Prof. Landon, são necessários mais estudos para garantir a segurança a longo prazo da mãe e da criança.
Bibliografia da editora
Felicitas Witte, MD
Fonte: The7th international Symposium on Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome and Pregnancy, Florence, 14-16 March 2013
PRÁTICA DO GP 2013; 8(6): 43-44
