A sessão da tarde de quinta-feira, 14 de Fevereiro de 2013, centrou-se em áreas específicas da cardiologia no Cardiology Update. Como é tratado um ataque cardíaco perioperatório? E quais são as últimas descobertas sobre o encerramento de um forame oval patenteado para a prevenção de derrames? O risco de doenças cardiovasculares em doentes com VIH também foi discutido.
Muitos pacientes que sobrevivem a um AVC não tomam anticoagulação de forma fiável: dois anos após o evento, menos de 50% dos pacientes são anticoagulados, informou o Prof. Ulf Landmesser, MD, Hospital Universitário de Zurique. Em fibrilação atrial, 91% dos trombos formam-se no apêndice atrial esquerdo (LAA). Isto tem uma morfologia muito individual: os estudos distinguiram quatro tipos com os nomes figurativos “asa de galinha”, “cacto”, “cata-vento” e “couve-flor” – esta morfologia influencia o risco de AVC. Para fechar o LAA, foi utilizado primeiro o “PLAATO-Device”, depois os Dispositivos Amplatzer e o Vigilante. Estudos mostraram que após o encerramento do LAA, o número real de acidentes vasculares cerebrais foi inferior ao esperado. No estudo “PROTECT AF”, houve menos AVC (mas apenas uma redução nos AVC hemorrágicos) e menor mortalidade, mas mais frequentes derrames pericárdicos (em 5% dos pacientes). No entanto, os efeitos secundários diminuem significativamente com a curva de aprendizagem. Um Vigilante que não esteja completamente selado não aumenta o risco de AVC enquanto a fuga for inferior a 5 mm; para fugas maiores, os pacientes são anticoagulados novamente. Neste momento, está a decorrer o “PREVAIL-Trial”, cujos resultados deverão ser publicados em breve.
O último dispositivo para o encerramento do LAA é o “Amplatzer Cardiac Plug” (ACP), que consiste em duas partes: uma fecha o LAA, a segunda, em forma de placa, sela a entrada para o LAA. O ensaio ACP mostrou não-inferioridade para os ACP em termos de efeito e superioridade em termos de segurança. As Directrizes do CES 2012 recomendam que o encerramento do LAA deve ser considerado naqueles que apresentam elevado risco de AVC e com contra-indicações à anticoagulação.
Actualização sobre o encerramento do foramen ovale da patente
O Prof. Dr. med. Bernhard Meier, Inselspital Bern, alertou para os perigos que podem surgir de um forame oval de patente (PFO). Um PFO aumenta significativamente o risco de tromboembolismo venoso e é, por exemplo, um factor independente de mortalidade em doentes com embolia pulmonar: este é três vezes mais elevado do que em pessoas sem PFO. Um PFO é também uma desvantagem ao mergulhar: mergulhadores com um PFO experimentam mais doenças como resultado de acidentes de descompressão do que mergulhadores sem um PFO. Existe também uma ligação entre a enxaqueca e a PFO e a síndrome da apneia do sono e a PFO. Num estudo realizado em Berna, 25% dos pacientes sofriam de enxaquecas antes do encerramento da PFO. Após o procedimento, as enxaquecas melhoraram em 85% (34% tiveram mesmo enxaquecas que desapareceram); em 9%, as enxaquecas permaneceram inalteradas; em 6%, as enxaquecas pioraram. Um PFO é geralmente diagnosticado por ecocardiograma, mas também pode ser visualizado no laboratório de cateterismo. O Prof. Meier defendeu uma nova classificação das causas dos AVC cerebrais: oclusão arterial, embolia arterial, embolias cardíacas, embolias paradoxais (PFO, defeito do septo atrial, fístula pulmonar), embolias venosas pulmonares e AVC cerebral criptogénico.
Vários estudos, incluindo “CLOSURE I”, “PC” e “RESPECT”, mostraram uma redução de AVC e ataques isquémicos transitórios (TIA) após o encerramento do PFO, embora não fossem significativos como estudos individuais. O resultado foi melhor após o encerramento da PFO do que após a terapia com medicamentos. As indicações potenciais para o encerramento do PFO incluem um derrame cerebral (“Não esperar pelo segundo!” salientou o Prof. Meier), TIA, ataque cardíaco embólico, embolia periférica, evento de descompressão em mergulhadores ou doença de altitude. O Prof. Meier defendeu a paragem da inibição da agregação plaquetária após seis meses após o encerramento do PFO sem aterosclerose, embora os neurologistas não partilhem deste ponto de vista.
Doenças cardiovasculares na infecção pelo VIH
Heiner C. Bucher, Hospital Universitário de Basileia, tinha boas notícias a relatar: Os doentes seropositivos sem abuso de drogas na terapia anti-retroviral (HAART) têm agora quase a mesma esperança de vida que as pessoas sem infecção pelo VIH. No caso de “carga viral” indetectável, os pacientes podem também levar uma vida sexual normal sem preservativo numa parceria estável. Todos os doentes com VIH devem receber o HAART o mais cedo possível.
Como resultado da terapia, porém, os níveis de colesterol e triglicéridos aumentam; ocorre a lipoatrofia e a distribuição alterada da gordura. Isto leva a um aumento da aterosclerose e a um maior risco de doença coronária (CHD). Os inibidores de protease de primeira geração e o abacavir em particular aumentam o risco de ataque cardíaco. Quanto mais os doentes tomam medicamentos antivirais, maior é o risco de CHD. A infecção pelo VIH também pode promover a CHD através de inflamação crónica (por exemplo, aumento da produção de interleucina 6, aumento da activação celular CD8+, disfunção mitocondrial através de medicação, etc.).
Outro problema é a gestão subaproveitada dos factores de risco. Muitos doentes com VIH têm hipertensão, mas apenas um terço é tratado para isso! Por conseguinte, há também um número crescente de doentes com VIH com insuficiência renal. Antes de prescrever uma estatina a um doente com VIH, deve-se ser informado sobre as possíveis interacções. O website www.hiv-druginterac é muito informativo a este respeito.
tions.org.
Tratamento do enfarte perioperatório do miocárdio
“O enfarte do miocárdio é a complicação vascular perioperatória mais importante”, disse o Prof. Hans Rickli, MD, Hospital Cantonal St. Gallen, apresentando a sua palestra. Os factores de risco para a ruptura da placa perioperatória incluem hipovolemia, privação de oxigénio e aumento do tom simpaticotónico. Uma nota importante: 65% dos pacientes com enfarte do miocárdio perioperatório são assintomáticos! Em caso de dúvida, aplica-se o protocolo de três horas: medição de hs-troponina no tempo 0 e três horas mais tarde.
As directrizes do CES não descrevem a gestão do enfarte perioperatório do miocárdio. Por conseguinte, o tratamento deve ser adaptado às circunstâncias específicas. Como o risco de hemorragia é aumentado, PTCA em vez de fibrinólise deve ser utilizado para reperfusão. A heparina não fracionada é recomendada para anticoagulação.
Profilacticamente muito importante é a avaliação pré-operatória dos problemas cardiovasculares. No caso de cirurgia eletiva, pode valer a pena adiar a data da cirurgia e optimizar os factores de risco existentes (níveis de colesterol, angina de peito, diabetes, etc.) no tempo ganho. Em doentes de alto risco, os beta-bloqueadores e as estatinas devem ser iniciados três semanas antes da cirurgia. É importante ponderar os benefícios e riscos da operação. O risco não é o mesmo para todas as intervenções. É bastante baixo, por exemplo, em operações ginecológicas ou operações sobre o olho, e mais alto em operações sobre os vasos grandes e periféricos.
A gestão antitrombótica também deve ser planeada numa fase inicial. Normalmente, não é necessário parar a profilaxia com ácido acetilsalicílico, excepto para procedimentos neurocirúrgicos. As orientações sobre a gestão perioperatória podem ser encontradas em www.escardio.org.
Fonte: Cardiology Update 2013, Sessão da Tarde “Tópicos Especiais de Cuidados Cardiovasculares”, 14 de Fevereiro de 2013, Davos.
