As causas e efeitos das dores de cabeça são complexas. Isabelle Rittmeyer, MD, Chefe de Medicina Psicossomática no Zurich Rehab Centre Davos, centrou-se nos aspectos psicossomáticos no SGAIM Autumn Congress 2018. O seu objectivo: dar aos doentes dores de cabeça ferramentas nas suas mãos.
Abordagens terapêuticas comuns para dores de cabeça são a administração de analgésicos e triptanos, profiláticos e oxigénio, injecções de Botox ou neuroestimulação craniana externa, por exemplo utilizando Cefaly®. Isabelle Rittmeyer, MD, chefe da medicina psicossomática no RehaCentre Davos de Zurique, tem uma abordagem diferente. Sem negar a eficácia dos métodos mencionados, ela sublinha que as dores de cabeça são frequentemente causadas psicologicamente e que as abordagens medicinais ficam, portanto, aquém das expectativas.
Interacção psicossomática
O stress psicológico é o motor de um desenvolvimento que pode forçar a pessoa afectada a entrar num círculo vicioso (Fig. 1). Segundo o Dr. Rittmeyer, as dores de cabeça são uma situação stressante, tal como uma doença crónica. Apesar das suas limitações de saúde, muitas pessoas recorreriam a analgésicos para não correrem o risco de perderem trabalho. Emoções negativas como o medo ou a raiva desenvolvem-se a partir disto, possivelmente mesmo em relação à dor de cabeça (medo de dor/raiva à dor). Estes manifestam-se, entre outras coisas, sob a forma de comportamentos alterados e contraproducentes. Uma “postura defensiva” interna pode levar a malposições do corpo (por exemplo, ombro alto). A falta de treino, por exemplo devido à falta de energia ou de vasos de tempo, manifesta-se em desequilíbrio muscular, que está associado a uma estabilidade reduzida do tronco e a músculos fracos na zona do ombro e pescoço. Outros padrões de comportamento dizem respeito a um ritmo de sono/vigília alterado com desempenho irregular, comportamento alimentar diferente, bruxismo e possivelmente uma maior procura de desempenho. O aumento do consumo de medicamentos também é problemático, o que pode evoluir para MOH (“Medication Overuse Headache”, em ≥15 dias por mês). O limite crítico é de 10 (analgésicos mistos) ou 15 (analgésicos simples) dias por mês – aqueles que tomam medicamentos com mais frequência colocam-se em risco de MOH [1]. Para além destes factores internos, existem factores externos, tais como uma ergonomia deficiente no local de trabalho ou óculos inadequados ou mesmo em falta no caso de problemas oculares. A ergonomia do sono também desempenha um papel central: “Se acordar de manhã com dores de cabeça, tem de observar como se deita na cama”.
Tornar o psíquico tangível
Um plano de tratamento neurológico inclui a avaliação da localização e gravidade da dor de cabeça e medicação apropriada. Em contraste, uma avaliação psicossomática centra-se na interacção entre as actividades e os processos psicológicos e somáticos. Por exemplo, uma próxima chamada telefónica com um superior pode desencadear stress e consequentemente dores de cabeça.
A Dra. Rittmeyer explora esta ligação juntamente com o doente utilizando um protocolo de dor de cabeça (Tab. 1) . Uma parte importante deste protocolo é a descrição do estado de espírito. Falar sobre sentimentos é difícil para muitos pacientes, mas ao mesmo tempo é a chave para compreender as interacções psicossomáticas. O orador descreveu isto com um estudo de caso: o paciente A acordou na manhã anterior à sessão terapêutica com uma dor de cabeça de gravidade 4, após semanas sem sintomas. A ideia de que tudo tinha sido “por nada” enfurecia-a. Enquanto ela ainda estava a preencher o questionário e a dar nomes aos seus sentimentos, a dor de cabeça aumentou para 6. Desta forma, o mecanismo tornou-se tangível para eles. Como ajuda, pode-se trabalhar com a “mão dos sentimentos”, que visualiza os cinco sentimentos básicos de alegria, medo, raiva, amor e tristeza; para os pacientes com dores de cabeça, os sentimentos de tensão, medo e raiva em particular desempenham um papel central. Isto está frequentemente ligado a certos aspectos da personalidade: um elevado sentido de responsabilidade, o modelo interior “Não devo ser fraco”, uma elevada pressão para actuar com falta de autocuidado, perfeccionismo e supressão de sentimentos. Porque é difícil falar de sentimentos, as perguntas que se referem a estes aspectos de personalidade (“Sente-se responsável por XY?”, “Gosta de fazer o seu trabalho na perfeição?”, “Tem grandes expectativas de si próprio?” etc.) são adequadas na entrevista de história médica.
Onde o psicológico e o somático se juntam: pontos de desencadeamento
Travell e Simmons descrevem pontos de desencadeamento como endurecimentos locais de um feixe musculares sobrecarregados/forte de músculo esquelético que reage dolorosamente (localmente ou irradiando) à pressão. Fazem a distinção entre pontos de activação e de activação latente. Enquanto os pontos activos produzem um padrão de dor permanente específico do músculo, os pontos latentes só respondem à palpação [2]. A palpação dos pontos de desencadeamento permite também sentir a localização e a intensidade da dor de cabeça. Vários estudos sugerem que o stress psicológico activa os pontos de desencadeamento. O stress emocional ou mental aumentou a actividade dos pontos de desencadeamento miofasciais, enquanto os músculos vizinhos não foram afectados [3,4]. Além disso, parece haver uma correlação entre a actividade do ponto de desencadeamento e sentimentos negativos tais como medo, raiva e desesperança [5]. No tratamento dos pontos de desencadeamento, a importância da medicina manual é referida uma e outra vez [6]. O trabalho médico manual com pontos de desencadeamento pode também facilitar o acesso dos pacientes com dores de cabeça a abordagens terapêuticas psicossomáticas.
Activar os doentes
“É importante para mim que os meus pacientes possam fazer algo por si próprios, que tenham ferramentas”, salienta a Dra. Rittmeyer. A “autogestão” é então também a mensagem central. Como resultado, o paciente entra em acção e já não é impotente perante a dor de cabeça. Os pontos de disparo, por exemplo, podem ser facilmente tratados por si próprios, por exemplo com a ajuda de um rolo de fáscia (por exemplo, Blackroll®) ou bola. Além disso, os músculos da coluna cervical devem ser treinados para evitar a sobrecarga das partes musculares individuais. Isto é conseguido através de exercícios fáceis de executar, por exemplo, tendo o paciente deitado de costas ou de barriga para baixo e levantando lentamente a cabeça. Outras ajudas incluem almofadas térmicas, almofadas de massagem ou almofadas de assento ergonómicas (por exemplo, SISSEL®). Estes últimos apoiam os doentes na mudança de atitude de uma forma que promove a saúde. Uma massagem facial diária (Fig. 2 ) ajuda contra o bruxismo, que ocorre frequentemente em ligação com dores de cabeça e cujos factores de risco incluem o stress [7]. Finalmente, o orador salienta que o aumento do uso de medicação para a dor de cabeça deve ser evitado devido ao risco de MOH. Os antidepressivos são um medicamento alternativo, e o Anafranil® provou ser particularmente eficaz na opinião do orador.
Fonte: SGAIM Autumn Congress, 20-21 de Setembro de 2018, Montreux
Literatura:
- Diener HC, et al: Medication Overuse Headache (MOH), S1-Leitlinie, 2018. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
- DG Simons, Janet GT, Simons LS: Dores e Disfunções Miofasciais: O Manual do Ponto de Disparo Vol. 1 e 2, 2ª edição. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.
- McNuthy WH, et al: Avaliação electromiográfica com agulha da resposta do ponto de desencadeamento a um factor de stress psicológico. Psicofisiologia 1994; 31: 313-316.
- Lewis C, et al: Ponto de disparo da agulha e medições EMG de superfície frontal de respostas psicofisiológicas em doentes com dores de cabeça do tipo tensão. Biofeedback & Auto-Regulação 1994; 3: 274-275.
- Linton SJ: Uma revisão dos factores de risco psicológico nas dores nas costas e no pescoço. Coluna 2000; 25: 1148-1156.
- Dommerholt J, Bron C, Franssen J: Pontos de desencadeamento miofasciais. Revisão baseada em provas. Terapia Manual 2011; 15: 1-13.
- Ahlberg J, et al: Bruxismo relatado e experiência de stress. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 405-408.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(11): 31-33
