Em média, são necessários sete anos até que uma dor crónica multicausalidade e uma terapia multimodal apropriada sejam consideradas. Isto frequentemente não é feito com base em resultados positivos, mas de acordo com o procedimento de exclusão. O tratamento bem sucedido do paciente com dor crónica não é possível sem o exame intensivo pelo médico do conceito subjectivo de doença do paciente.
Na Suíça, cerca de um sexto da população (16%) e um em cada três lares (32%) são afectados por dores crónicas. Embora nas últimas décadas tenham sido feitos numerosos progressos na investigação e terapia da dor, em quase nenhum outro campo médico é o fosso entre o que poderia ser alcançado através de tratamento apropriado e o que é realmente alcançado em cuidados padrão tão amplos. Vários factores por parte dos pacientes e do sistema médico são responsáveis por isso. Estas e possíveis soluções são apresentadas abaixo.
A carreira habitual dos doentes com dor
Muitos pacientes têm uma compreensão cartesiana da dor, segundo a qual apenas a estimulação dos receptores periféricos pode desencadear sensações de dor e a intensidade do estímulo correlaciona 1:1 com a extensão da dor percebida. Confundem o facto de que um tal “modelo de sino” é largamente válido para a dor aguda, mas não para a dor crónica.
A dor crónica, que por definição dura pelo menos de três a seis meses, perdeu a sua função de aviso e protecção. A dor foi dissociada de um agente nociceptivo ou neuropático da dor periférico possivelmente presente originalmente e desenvolve o seu próprio valor de doença. Se o médico seguir o princípio redutor, de estímulo-resposta unidimensional do paciente e cumprir as exigências resultantes de esclarecimentos e intervenções somáticas e cirúrgicas, existe o risco de fixação somática adicional ou mesmo de danos iatrogénicos. O facto de o paciente receber sempre feedback sobre aquilo de que não sofre, mas não sobre aquilo de que sofre, perturba-o ainda mais, resultando frequentemente em várias mudanças de médico dentro de uma vasta gama de disciplinas. Em média, são necessários sete anos até que uma dor crónica multicausalidade e uma terapia multimodal apropriada sejam consideradas. Na maioria dos casos, isto não é feito com base na recolha de resultados positivos – mas sim de acordo com o procedimento de exclusão.
Até lá, o paciente permanece convencido de que a dor só pode ser tratada clinicamente eliminando a causa patogénica. Assume o papel de paciente passivo, as possibilidades de influenciar a dor com base no seu próprio comportamento são negadas. A fim de evitar dores agudas, os movimentos são ainda mais restritos, resultando num círculo vicioso de dor, imobilidade, comportamento protector exagerado (por vezes também mordendo) e dores ainda mais severas. O paciente com dor retira-se cada vez mais da sua vida diária e do seu ambiente, existem problemas psicossociais pronunciados, tais como perda de emprego, conflitos de casal ou isolamento social, e isto leva a um aumento ainda maior da dor.
A importância do modelo subjectivo da dor
O tratamento bem sucedido do paciente com dor crónica é impossível sem o exame intensivo pelo médico do conceito subjectivo de doença do paciente. Não se pode esperar que uma simples “sobreposição” de um conceito médico-científico sobre as suas convicções de longa data possa funcionar e que o paciente siga permanentemente as recomendações de tratamento resultantes disso.
Os conceitos subjectivos de doença e estratégias de tratamento devem ser regularmente revistos conjuntamente pelo médico e pelo paciente e, na medida do possível, alinhados com o modelo biopsicossocial de doença válido actualmente. A compreensão cartesiana da dor pode ser bem alargada e adaptada utilizando a teoria do controlo de portões (embora esteja desactualizada em várias áreas). Isto mostra ao paciente como a transmissão de impulsos de dor que surgem nos nociceptores periféricos da medula espinal é inibida tanto pelas vias periféricas como pelas vias descendentes do cérebro, e assim como o cérebro pode influenciar decisivamente a percepção da dor periférica. Subsequentemente, o paciente pode ser introduzido a um modelo de dor mais moderno com base em fenómenos de dor que não podem ser explicados pelo princípio unidimensional do estímulo-resposta (por exemplo, dor fantasma, analgesia durante e pouco depois de traumatismo grave, efeito placebo, redução da dor com distracção).
É claro que tais medidas educacionais são extremamente demoradas e não podem ser implementadas em sete minutos (ou seja, o tempo que um médico de clínica geral tem, em média, para uma consulta de paciente). No entanto, a longo prazo, este “investimento” de tempo adicional “compensa” várias vezes. Melhora o cumprimento por parte do doente das outras (não) medidas de clarificação e recomendações terapêuticas (não) empreendidas e, portanto, também o prognóstico enormemente prognóstico. A investigação demonstrou que quando os pacientes vão a uma clínica da dor, consideram que a explicação do médico sobre a sua condição dolorosa é tão importante como o próprio tratamento da dor [1, 2].
O mal-entendido somatoforma
Desde que se trate de fenómenos como a formação da dor, a expansão da dor e a memória da dor, os pacientes e os médicos mostram geralmente uma boa compreensão biopsicossocial da doença. A dor é então vista como percepção nervosa central e, portanto, como um processo psicofísico. O diagnóstico “Transtorno doloroso crónico com factores somáticos e psicológicos” (CID-10 F45.41) é geralmente aceite sem hesitação se for entendido como significando problemas psicológicos após dor somática.
Contudo, o diagnóstico de “distúrbio persistente da dor somatoforme” (ICD-10 F45.40), no qual os médicos por vezes atiram borda fora qualquer compreensão biopsicossocial da doença e a visão da dor como uma percepção e sensação psicofísica, causa uma confusão completa. Este diagnóstico geralmente subsume pacientes com dor em que vários exames somáticos na periferia (isto é, no local onde o paciente afirma “sentir” a dor) não produziram quaisquer achados patológicos e o paciente não pôde relatar qualquer alívio da dor mesmo em resposta a medidas intervencionais.
Após o procedimento de exclusão, os pacientes são então encaminhados para psiquiatras para tratamento psicoterapêutico da dor psicogénica, possivelmente para além do diagnóstico acima mencionado com a questão da exclusão de uma simulação.
A união do corpo e da psique
No passado, a dor era considerada como sendo causada organicamente se, por exemplo, pudessem ser detectadas alterações patológicas radiológicas ou microscópicas. Na ausência de mudanças estruturais visíveis, foi utilizado o termo dor psicossomática ou psicogénica. Com a ajuda de novos métodos como a imagem funcional, a fronteira entre o “orgânico” e o “psíquico” alterou-se claramente nos últimos anos, se ainda não tiver sido completamente abolida. Assim, em doentes com distúrbio da dor somatoforme, a reacção à dor cerebral claramente alterada e os padrões de processamento da dor poderiam ser demonstrados na ausência total de correlatos periféricos explicativos [3]. Estes pacientes mostram uma hiperalgesia cerebral em que até a tensão do seu próprio tónus muscular é percebida como dor. Deve assumir-se que existe uma matriz central de dor plástica, que mostra graus variáveis de actividade devido à disposição individual e à experiência anterior [4, 5].
A terapia da dor multimodal
De acordo com o modelo biopsicossocial, o desenvolvimento, curso e prognóstico da dor crónica dependem de interacções físicas, psicológicas e sociais. Devido a esta complexidade da doença da dor, um tratamento multimodal e holístico é a forma mais eficaz e promissora de terapia. A integração de diferentes disciplinas numa equipa interdisciplinar permite um tratamento óptimo com planos terapêuticos criados individualmente. O tratamento pode ter lugar em regime ambulatório, de dia ou de internamento completo.
O seguinte é um exemplo da gama de serviços oferecidos pela terapia da dor internada multimodal da área de competência para a medicina psicossomática em Bern Inselspital, que geralmente é concebida para durar três a quatro semanas:
- Tratamento interdisciplinar por especialistas em medicina interna, psiquiatria, anestesia e ortopedia; individualmente, se indicado, também por outras especialidades tais como reumatologia, urologia, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional e trabalho social.
- Terapias medicamentosas (incluindo ajustamentos frequentes, alterações e descontinuação de medicamentos não indicados)
- Terapias intervencionistas tais como bloqueios nervosos com anestésicos locais
- TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
- Biofeedback
- Diário da dor
- Terapias psicoterapêuticas individuais e de grupo, especialmente para a aprendizagem de estratégias de dor, stress e gestão de doenças
- Discussões regulares do sistema com familiares e o empregador do doente
- Terapias fisioterapêuticas individuais e de grupo: Espelhoterapia, caminhada nórdica, experiência de corpo e movimento, resistência, coordenação e treino de força.
- Terapias de relaxação (relaxamento muscular progressivo, terapia respiratória, atenção, terapia básica de consciência corporal, etc.)
- Terapia ocupacional
- Aconselhamento social para apoiar com questões profissionais e sociais.
Bibliografia da editora
Georgios Kokinogenis, MD
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2013; 11(3): 14-16.
