As recidivas caracterizadas por grandes pústulas na pele são típicas da psoríase pustulosa generalizada (PPG) e podem estar associadas a reacções inflamatórias sistémicas e a complicações graves. Num estudo publicado este ano no JEADV, foram analisados os dados de uma grande coorte europeia de doentes com PPG. Confirmou-se que o quadro clínico é heterogéneo, com a gravidade dos sintomas a variar inter e intra-individualmente.
[1,2]Os sintomas associados à PPG, como a dor, a febre e a fadiga, bem como as comorbilidades frequentemente associadas, podem afetar significativamente a qualidade de vida. Para além disso, os doentes com PPG sofrem frequentemente de ansiedade e depressão [3]. A Rede Europeia de Peritos em Psoríase Rara e Grave (ERASPEN) define a PPG como uma doença com pústulas primárias, estéreis e macroscopicamente visíveis na pele não acral (fora das placas de psoríase) [4]. As pústulas profundas manifestam-se na área da derme superior (“pústulas espongiformes de Kogoj”), no stratus spinosum (“microabscessos de Munro”) e dentro ou adjacente à camada córnea da epiderme. [4,5] A formação de pústulas é acompanhada por uma infiltração pronunciada de granulócitos neutrófilos e células mononucleares na epiderme.Série de casos europeus multicêntricos
De acordo com a definição ERASPEN, a PPG caracteriza-se por um curso recorrente ou persistente, em que a formação de pústulas pode ser acompanhada por inflamação sistémica e/ou ocorrer simultaneamente com sintomas de psoríase vulgar [4]. [6–8] A pontuação da Avaliação Global do Médico da Psoríase Pustulosa Generalizada (GPPGA) é frequentemente utilizada para avaliar a gravidade da PPG. As caraterísticas da PPG podem ser detectadas em preparações histológicas, tais como um infiltrado pronunciado de neutrófilos na derme superior, pústulas espongiformes de Kogoj e hiperqueratose com microabscessos de neutrófilos na epiderme. O diagnóstico definitivo só é geralmente possível através da análise da história clínica e dos achados clínicos do doente. Num estudo realizado em 2022 e publicado em 2024 por Wolf et al., foram recrutados 58 doentes com PPG em 12 centros médicos de nove países europeus [1]. O diagnóstico de PPG foi verificado utilizando os critérios ERASPEN. Em 80,4% dos doentes, o diagnóstico foi confirmado por biópsias cutâneas adicionais. A idade média dos participantes foi de 61 anos (variação: 16-92) e 60,3% eram do sexo feminino. As comorbilidades mais comuns foram a hipertensão (43,1%) e a hiperlipidemia (32,8%). 34 doentes (58,6%) tinham psoríase em placas concomitante antes ou durante o curso da PPG [1]. Foram registados dados de duas recidivas separadas em 26 indivíduos; em 32 doentes, a última recidiva foi considerada a mais grave.
Para obter uma medida quantitativa da gravidade dos sintomas sistémicos de um doente, foi atribuída a cada doente uma pontuação combinada de doença sistémica (0-6) com base na presença de sintomas inflamatórios sistémicos e marcadores inflamatórios durante cada episódio. Foi atribuído um ponto para a presença de cada um dos seguintes critérios:
- Febre [>38°C]
- Níveis elevados de proteína C-reactiva (CRP) (>5 mg/L)
- Níveis elevados de leucócitos (>10 000 ou >13 000 μL)
- Hipocalcemia (<2,1 mmol/L),
- Hipoalbuminemia (<35 g/L)
- níveis elevados de transaminases (nível sérico de alanina transaminase >35 ou >45 U/L; nível sérico de aspartato transaminase >35 ou >40 U/L).
Entre todos os participantes (N=58), o médico determinou a recaída (a) mais recente e (b) mais grave com base em todos os episódios documentados. Em 32 doentes, o episódio mais recente revelou-se o episódio mais grave até à data (Tabela 1). Mais de 90% dos doentes foram hospitalizados em consequência de um episódio mais grave, dos quais mais de 75% tinham uma pontuação global de GPPGA de 3 ou 4. Os sintomas sistémicos foram mais comuns nos doentes com uma pontuação GPPGA de 3 ou 4, mas também foram observados com uma pontuação GPPGA ≤2. Foi realizada uma análise de correlação de Pearson nos dados de todas as recaídas individuais para determinar a relação entre a pontuação combinada da doença sistémica e a pontuação total do GPPGA, o subescore de pustulação do GPPGA e a duração da recaída.<<Foi encontrada uma correlação significativa entre uma pontuação combinada da doença sistémica de caraterísticas clínicas e laboratoriais e a pontuação total da GPPGA (r=0,385, p 0,001) e o subescore de pustulação da GPPGA (r=0,305, p 0,05).
Correlações com as pontuações GPPGA
Surpreendentemente, os sintomas sistémicos também ocorreram em doentes com uma pontuação total GPPGA ou um subescore de pustulação GPPGA de 1 ou 2 [1]. Mas, globalmente, foi encontrada uma associação significativa entre a pontuação combinada da doença sistémica e a pontuação total da GPPGA (r=0,385, p<0,001) e a subpontuação de pustulação da GPPGA (r=0,305, p<0,05), bem como a duração da hospitalização (r=0,349, p<0,05). O score total da GPPGA também se correlacionou significativamente com a concentração de PCR (r=0,360, p<0,05) e neutrófilos (r=0,331, p<0,05), tal como o subscore de pustulação da GPPGA (PCR: r=0,332; neutrófilos: r=0,320, p<0,05 para ambos). Os valores de leucócitos não se correlacionaram significativamente com o score total da GPPGA (r=0,253) ou com o subscore de pústulas da GPPGA (r=0,259).
Foi observado um maior aumento dos sintomas sistémicos, incluindo febre (>38°C), níveis elevados de PCR e leucócitos e pontuações GPPGA mais elevadas nos subgrupos com a crise mais grave (n=26) e a crise mais recente e mais grave (n=32) em comparação com o subgrupo com outras crises recentes (n=26). No subgrupo daqueles em que o surto mais recente foi também o mais grave, uma maior proporção de doentes tinha pontuações GPPGA de 3 ou 4 em comparação com os outros doentes. Uma maior proporção de doentes apresentou sintomas sistémicos e marcadores elevados de inflamação sistémica durante a sua crise mais grave do que durante a sua crise mais recente.
Terapias utilizadas num relance
Os retinóides foram o tratamento mais frequentemente utilizado em todos os subgrupos (Tab. 2), sendo que a percentagem de doentes tratados com biológicos foi mais elevada no subgrupo “última recidiva = recidiva mais grave” (25,0%; 8 de 32) em comparação com o subgrupo “recidiva anamnéstica mais grave” (15,4%; 4 de 26). A utilização de fototerapia sob a forma de PUVA (psoraleno com UV-A) ou UVB foi mais elevada no subgrupo com a recidiva anamnéstica mais grave do que nos subgrupos em que a recidiva mais recente correspondeu à recidiva mais grave até à data, bem como a outras recidivas recentes. O mesmo se aplica à opção de tratamento com esteróides sistémicos. A Ciclosporina foi raramente utilizada tanto no subgrupo com a recidiva mais grave na história do doente como no subgrupo com a recidiva mais recente e mais grave: 0% (n=0) e 9,4% (3 de 32) respetivamente.
Com uma frequência relativa de 77,4% (65 em 84), a maioria dos episódios foi resolvida. O tempo médio desde o início do tratamento até à resolução da recaída foi comparável em todos os subgrupos:
- História da recaída mais grave, 4 (intervalo 1-16) semanas
- Último e mais grave episódio: 4 (intervalo 0,1-52) semanas
- Outras últimas recaídas: 4 (intervalo 1-54) semanas.
Em suma, todas as recaídas de PPG foram associadas a uma carga clínica significativa, o que realça a importância do diagnóstico precoce como base para um tratamento adequado imediato.
Literatura:
- Wolf P, et al: Caraterísticas e tratamento da psoríase pustulosa generalizada (PPG): Experiência da Rede de Peritos em PPG da Europa Central e Oriental (CEE). JEADV 2024; 38(8): 1531-1542.
- Prinz JC, et al: JEADV 2022; 37: 256-273.
- Lebwohl M, et al: J Psoriasis Psoriatic Arthritis. 2022; 7(2): 71-78.
- Navarini AA, et al: JEADV 2017; 31(11): 1792-1799.
- Benjegerdes KE, et al: Psoriasis (Auckl) 2016; 6: 131-144.
- Bachelez H, et al: NEJM 2019; 380(10): 981-983.
- Bachelez H, et al: NEJM 2021; 385(26): 2431-2440.
- Burden AD, et al: Am J Clin Dermatol 2022; 23(Suppl 1): 39-50.
PRÁTICA DERMATOLÓGICA 2024; 34(5): 42-43
