Queixas gastrintestinais durante a gravidez

Náuseas, refluxo e outros sintomas gastrointestinais funcionais são comuns na gravidez e podem muitas vezes ser geridos com modificação da dieta ou do estilo de vida. A medicação, embora segura para mãe e filho, é reservada para sintomas refractários. Uma história e um diagnóstico cuidadosos são necessários para as doenças hepáticas associadas à gravidez. No caso de pré-eclâmpsia, síndrome de HELLP ou fígado gordo agudo de gravidez, o parto é a única terapia eficaz. Os sintomas da vesícula biliar são comuns na gravidez, e a colecistectomia deve ser realizada laparoscopicamente no segundo trimestre. No caso da coledocolitíase, a CPRE é uma forma justificável de terapia.

A maioria de todas as mulheres grávidas sofre de náuseas e vómitos principalmente durante o primeiro trimestre. A forma extrema de náuseas e vómitos, hiperemesis gravidarum, requer um tratamento activo para assegurar a saúde tanto da mãe como da criança. Além disso, queixas gastrointestinais funcionais, tais como azia, refluxo e obstipação ocorrem muito frequentemente durante a gravidez. As modificações do estilo de vida e uma mudança na dieta são frequentemente bem sucedidas como primeiras medidas. Se os sintomas persistirem, as terapias medicamentosas são necessárias para melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações. As doenças hepáticas associadas à gravidez são condições complexas e potencialmente muito severas. O espectro varia desde cólicas biliares e colestase intra-hepática benigna a pré-eclâmpsia e síndrome HELLP, que requerem um parto imediato. Os pacientes e os médicos têm frequentemente incertezas sobre as opções de medicação e terapia de baixo risco durante a gravidez. Esta revisão apresenta o espectro das perturbações gastrointestinais associadas à gravidez e das doenças hepáticas e a sua terapia.

Náuseas e vómitos

50-90% de todas as mulheres grávidas sofrem de náuseas e vómitos, na sua maioria durante o primeiro trimestre [1–3]. Os factores de risco de náuseas e vómitos durante a gravidez são reconhecidos como idade jovem, obesidade, primeira gravidez e tabagismo. Se os sintomas persistirem até ao terceiro trimestre, outras causas devem ser esclarecidas. Para algumas mulheres, as alterações alimentares (refeições mais pequenas, com elevado teor de hidratos de carbono) ou remédios alternativos como a acupunctura ou o gengibre são suficientes para a gestão dos sintomas [4]. De acordo com meta-análises recentes, contudo, a eficácia dos métodos de cura alternativos é questionável [5,6]. O vómito deve ser diferenciado do refluxo gastro-esofágico e da regurgitação, a que os doentes se referem frequentemente como “vómitos”, tomando uma história detalhada. Em casos de refluxo ou regurgitação, antiácidos, alginatos, bloqueadores dos receptores H2 ou, se necessário, inibidores da bomba de prótons (PPI) podem ser eficazes.

A forma extrema de náuseas e vómitos na gravidez é a hiperemese gravídica; em casos de perda de peso e exsiccose, é indicada a terapia reidratante e antiemética. Desta forma, complicações raras e graves como a encefalopatia de Wernicke podem ser prevenidas por deficiência de tiamina [7]. Para náuseas graves e vómitos, podem ser considerados antieméticos com baixo risco para o feto: metoclopramida (10 mg oral, rectal – em breve disponível como spray nasal), proclorperazina (5 mg oral), trimetobenzamina (300 mg oral) e ondansetron (4-8 mg sublingual). Contudo, após o uso contínuo de metoclopramida, proclorperazina ou trimetobenzamina durante a gravidez, foram observados sintomas de abstinência e efeitos secundários extrapiramidais em recém-nascidos [3,8]. A piridoxina de doxilamina (10 g) e a vitamina B6 (10 g) são recomendadas por várias directrizes como terapias seguras e eficazes de primeira linha e têm elevada segurança fetal [9–11].

Refluxo gastroesofágico

Os sintomas de refluxo na gravidez não são diferentes dos sintomas da doença típica do refluxo gastro-esofágico. Azia, arroto e regurgitação ocorrem em 30-80% de todas as mulheres grávidas. Os sintomas de refluxo pré-existentes são frequentemente exacerbados pela gravidez [2,12]. As manifestações extra-esofágicas da doença de refluxo são raras na gravidez [13]. Fisiopatologicamente, o aumento dos níveis de estrogénio durante a gravidez leva a uma redução da pressão esfincteriana inferior do esófago. Além disso, há mudanças estruturais na junção gastro-esofágica, aumento da pressão intra-abdominal e compressão gástrica devido ao aumento do útero.

Devido à duração relativamente curta do refluxo durante a gravidez, são raras as complicações graves. Por conseguinte, o diagnóstico endoscópico só é necessário em casos individuais e apenas no caso de sintomas de alarme claros, tais como disfagia ou indicações de hemorragia gastrointestinal [2,14].

As modificações do estilo de vida e as alterações alimentares são de grande importância terapêutica para o refluxo gastro-esofágico na gravidez. A figura 1 resume um possível algoritmo de tratamento. Para sintomas ligeiros, levantar a cabeça da cama, evitar refeições tardias e comer refeições mais pequenas são muitas vezes suficientes.

A medicação deve ser considerada para sintomas persistentes e graves. Os antiácidos podem melhorar os sintomas a curto prazo e não têm efeitos teratogénicos. Contudo, o bicarbonato de sódio (risco de alcalose metabólica e sobrecarga de fluidos) e a terapia a longo prazo com preparados contendo magnésio (risco de contratilidade uterina reduzida) devem ser evitados [8]. As preparações de alginato (por exemplo, ^Gaviscon® 5-10 ml após as refeições e antes de ir para a cama) formam uma camada viscosa sobre o conteúdo estomacal e reduzem assim o refluxo ácido e não ácido durante até duas horas. Este mecanismo reduziu o número de episódios de refluxo em estudos em comparação com os antiácidos convencionais ^(Alucol®) [15]. A segurança e eficácia da utilização de ^Gaviscon® durante a gravidez já foi demonstrada em estudos clínicos [16,17]. O sucralfato também não é absorvido e parece ser outra opção de primeira linha na gravidez, juntamente com os alginatos, embora existam dados limitados sobre a sua utilização [18–20].

Se não houver resposta às medidas acima referidas, podem ser utilizados bloqueadores dos receptores H2. Embora um estudo tenha relatado um aumento da taxa de nascimento pré-termo com medicação regular com bloqueadores H2, grandes metanálises foram capazes de refutar esta especulação [8,21].

Os inibidores da bomba de prótons (PPI) só devem ser utilizados em casos de sintomas refractários, uma vez que o aumento da mortalidade embrionária tinha sido demonstrado em estudos com animais com doses terapêuticas de omeprazol. Para o esomeprazol e lansoprazol, nenhuma toxicidade relevante para o feto pôde ser demonstrada em estudos com animais. Estudos prospectivos sobre o uso humano não estão disponíveis [3,22,23], mas de acordo com estudos retrospectivos e meta-análises maiores, o uso de omeprazol, esomeprazol, lansoprazol e pantoprazol parece ser seguro em humanos durante a gravidez, mesmo no primeiro trimestre [23–29]. Se os PPIs forem utilizados na gravidez, mostram um bom efeito nos sintomas de refluxo em muitos pacientes. O Quadro 1 resume a estratificação do risco dos PPIs individuais que também podem ser utilizados na gravidez em doses padrão [3].

Flatulência, obstipação e outras queixas abdominais

O inchaço e a obstipação também são comuns durante a gravidez e ocorrem em 25-40% das mulheres grávidas. Estes sintomas são principalmente hormonais (efeito retardador sobre a motilidade gastrointestinal e alteração da absorção de água). Além disso, a redução da actividade física contribui para a obstipação [2,30,31]. A obstipação na gravidez raramente tem uma causa grave, no entanto, uma história e um exame clínico cuidadosos são obrigatórios. A clarificação endoscópica só deve ser considerada em caso de sintomas de alarme.

Neste grupo de doentes, as hemorróidas são a primeira coisa em que se deve pensar no caso de descarga de sangue fresco do ano. A anemia é muito comum na gravidez e é fisiológica até um nível de hemoglobina de cerca de 105 g/l. Contudo, um valor mais baixo de hemoglobina deve ser clarificado. É geralmente causada por uma deficiência de ferro com ferritina <20 µ/l. Nestes casos, o ferro deve ser substituído [32]. Além disso, pode ocorrer uma deficiência de folato e vitamina B12. Estas vitaminas também devem ser substituídas para evitar complicações como o baixo peso à nascença e a prematuridade [33].

As mulheres grávidas devem ser aconselhadas a tomar líquidos suficientes e a fazer exercício [34]. Uma dieta rica em fibras é igualmente importante. Os reguladores de fezes ricos em fibras são eficazes em mulheres grávidas, mas também podem aumentar o inchaço [35,36].

A terapia com medicamentos só é indicada na gravidez em caso de sintomas graves de obstipação. Muitos medicamentos com agentes procinéticos tais como antraquinona e óleo de rícino estão contra-indicados devido aos seus efeitos teratogénicos ou indutores de trabalho. Em contraste, agentes de volume como o psílio (por exemplo, ^Metamucil®) ou Sterculia (por exemplo, ^Normacol®) e também laxantes osmóticos como o polietilenoglicol (PEG) podem ser utilizados com segurança durante a gravidez; estes parecem ser eficazes [37].

Hemorróidas

Um terço de todas as mulheres grávidas sofre de hemorróidas sintomáticas. Também aqui devem ser recomendadas medidas de regulação de fezes e terapias locais. Scheriproct® pode ser utilizado como uma medida local após o primeiro trimestre [38]. Para hemorróidas persistentes de hemorróidas internas, ligadura de elástico, coagulação por infravermelhos ou escleroterapia na gravidez são seguras e eficazes [39,40].

Doença inflamatória intestinal e gravidez

As doenças inflamatórias intestinais (IBD) incluem a doença de Crohn e a colite ulcerosa. Com as opções terapêuticas actualmente disponíveis, pode esperar-se um bom decurso da gravidez e da DII em mais de 80% dos doentes, especialmente se a remissão ocorrer no momento da concepção [41]. Embora o curso clínico da doença de Crohn não seja afectado pela gravidez, a actividade da doença da colite ulcerosa parece ter aumentado um pouco durante e imediatamente após a gravidez [41,42]. As razões para tal não são claras, mas podem estar relacionadas com efeitos hormonais ou cessação do tabagismo.

A actividade significativa da DII durante a gravidez aumenta o risco de nascimento prematuro, baixo peso à nascença e fuga de sangue genital, entre outras coisas [43–46].

No caso de investigações e terapias durante a gravidez, o risco de inflamação intestinal da gravidez deve ser ponderado em relação aos riscos potenciais das terapias [41]. A endoscopia também é justificável na gravidez após cuidadosa consideração dos benefícios e riscos, enquanto os procedimentos de imagem devem ser limitados à ultra-sonografia ou à ressonância magnética. O ácido 5-Aminosalicílico é considerado uma droga segura, e a azatioprina também deve ser transmitida durante a gravidez. O metotrexato está absolutamente contra-indicado devido ao seu efeito altamente teratogénico. Com infliximab e adalimumab, deve ser considerada uma pausa na terapia no terceiro trimestre a fim de minimizar a transferência para o nascituro através da placenta. A administração de glucocorticóides a curto prazo é considerada aceitável quando bem indicada, pelo menos após o primeiro trimestre. Em caso de dúvida e de cursos complicados, consulte sempre um centro [41].

Doença da vesícula biliar durante a gravidez

Gravidez, doença da vesícula biliar antes de engravidar e obesidade são factores de risco para o desenvolvimento da doença da vesícula biliar. A incidência é de 0,3-0,5%, e os sintomas de cólica biliar ou colecistite são os mesmos que nos doentes não grávidos [47–49]. No primeiro trimestre, a colecistolitíase sintomática deve ser tratada de forma conservadora com analgésicos e antibióticos. A colecistectomia laparoscópica como método cirúrgico de escolha só deve ser realizada no segundo trimestre. Vários estudos mostram que a continuação da terapia conservadora até ao nascimento aumenta o risco de recidiva de cólicas biliares com complicações, incluindo pancreatite [2,50]. Em casos de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) também é aceitável em mulheres grávidas, desde que a utilização de radiação ionizante seja minimizada [50,51].

Doenças hepáticas da gravidez

As doenças hepáticas associadas à gravidez são descritas em até 3% de todas as gravidezes. As doenças individuais ocorrem em diferentes fases da gravidez, o que pode facilitar o diagnóstico (tab. 2) . Durante a gravidez, as influências hormonais alteram a função hepática e o fluxo sanguíneo. A gama-glutamiltransferase (GGT) é diminuída, tal como a albumina. A fosfatase alcalina (AP) é elevada devido à produção de uma isoenzima na placenta. Em contraste, a alanina transaminase (ALT) e o aspartato transaminase (AST) estão dentro da gama normal durante a gravidez. Qualquer aumento nas transaminases deve ser esclarecido [2,52].

No primeiro trimestre, a hiperemese gravidarum pode explicar a existência de transaminases elevadas. Em 70% de todos os pacientes com este quadro clínico, há um aumento das transaminases, que desaparecem após uma reidratação adequada. Os factores de risco são a hiperemese tardia e a cetonúria grave. A colestase intra-hepática da gravidez ocorre a partir da 30ª semana de gravidez e desaparece após o parto [53]. A etiologia é multifactorial e inclui riscos genéticos e alterações no metabolismo da progesterona. O aumento dos ácidos biliares pode levar a prurido grave e icterícia. As transaminases e o GGT são frequentemente normais. A colestase na gravidez está associada à prematuridade e ao aumento da mortalidade fetal [54]. O ácido Ursodeoxicólico (UDCA) reduz o prurido e a icterícia, tal como a colestiramina. Uma vez que os ligantes ácidos biliares reduzem a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), a substituição de vitaminas deve ser considerada durante a terapia com colestiramina [55].

Pré-eclâmpsia e síndrome HELLP

A pré-eclâmpsia é responsável por mais de metade de todos os casos de enzimas hepáticas elevadas durante a gravidez e ocorre em 2-8% de todas as gravidezes, geralmente após a 20ª semana de gravidez. A hipertensão, proteinúria e edema são sintomas principais. As mães pela primeira vez, as mulheres com gravidezes múltiplas e as pacientes com hipertensão arterial pré-existente ou diabetes mellitus estão particularmente em risco [53]. Observa-se um aumento de 1,5 a 5 vezes nas transaminases e um ligeiro aumento da PA com função hepática normal no contexto da pré-eclâmpsia. Embora as mulheres grávidas com pré-eclâmpsia necessitem de uma estreita monitorização e possivelmente terapia anti-hipertensiva (sulfatos de magnésio), a terapia para enzimas hepáticas elevadas não é necessária [54].

Em 5-10% dos doentes, a pré-eclâmpsia grave desenvolve-se na síndrome HELLP, caracterizada por anemia hemolítica, elevação da transaminase e trombocitopenia. A síndrome HELLP ocorre tipicamente no segundo e terceiro trimestres. No entanto, especialmente no cenário de pré-eclâmpsia pré-existente, uma síndrome de HELLP pode também tornar-se manifesta num máximo de dois dias pós-parto. Clinicamente, a síndrome HELLP apresenta-se com náuseas, vómitos, dores de cabeça e distúrbios visuais. As perturbações da coagulação e a insuficiência renal são frequentemente factores complicadores [54]. A única terapia eficaz é a entrega. A mortalidade materna é de 1-3,5%, a mortalidade infantil é determinada pela idade gestacional no parto [56].

Fígado gordo agudo de gravidez

O fígado gordo agudo da gravidez é uma condição grave que ocorre no último trimestre de gravidez. Um defeito no metabolismo dos ácidos gordos de cadeia longa leva a uma acumulação dos ácidos gordos primeiro no fígado da criança por nascer e depois no fígado da mãe com danos hepáticos consecutivos. Náuseas, vómitos, hemorragia gastrointestinal superior devido a insuficiência hepática, encefalopatia, insuficiência renal e multiórgãos fazem parte do quadro clínico do fígado gordo agudo da gravidez. A entrega é também o tratamento de escolha aqui. Em casos graves, é necessário um transplante de fígado na mãe. A mortalidade dos recém-nascidos de mães com fígado gordo agudo da gravidez situa-se entre 20 e 60% [54].

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