Por razões prognósticas, o implante de marcapasso também deve ser recomendado para pacientes assintomáticos com AVB II° tipo Mobitz ou AVB III°. As doenças dos nós sinusais (por exemplo, bloqueio SA, bradicardia sinusal) têm geralmente um bom prognóstico e requerem apenas terapia com pacemaker em bradicardia sintomática. As bradicardias funcionais geralmente não requerem terapia com pacemaker, nem um AVB I° ou AVB II° tipo Wenckebach. As causas reversíveis mais comuns de bradicardia são drogas bradicárdicas, isquemia miocárdica, intoxicações e distúrbios electrolíticos. Em caso de intolerância ao poder ou insuficiência cardíaca pouco clara, deve prestar-se atenção a um AVB tipo 2:1, uma vez que as ondas P localizadas na onda T podem ser facilmente negligenciadas.
O tratamento padrão para as arritmias bradicárdicas sintomáticas irreversíveis é o implante de pacemaker. Em 2015, 5170 pacemakers foram implantados apenas na Suíça. A idade média dos pacientes na implantação inicial era de 77 anos [1].
Entretanto, existem também sistemas de estimulação sem eléctrodos (Fig. 1) que, ao contrário dos pacemakers convencionais, são colocados no ventrículo direito através da veia femoral ( ). No entanto, a utilização destes dispositivos de câmara única é reservada a uma população limitada de doentes. De acordo com os dados iniciais, os dispositivos sem chumbo podem ser considerados seguros e praticáveis [2].
Etologia da bradicardia
Em 88,5% das implantações de marcapassos, a etiologia da bradicardia permanece desconhecida [1]. As drogas bradicárdicas devem ser travadas, se possível. Deve-se notar que as formas locais de aplicação também podem ter um efeito sistémico (por exemplo, o beta-bloqueador timolol em gotas para os olhos). Alguns medicamentos não cardíacos também podem causar distúrbios de condução AV – estão listados no quadro 1 resumido. Uma causa tratável comum de disfunção dos nós sinusais ou perturbações da condução AV é a isquemia coronária, que deve ser procurada e tratada se estiverem presentes sintomas típicos de isquemia ou um perfil de risco correspondente [3]. Intoxicações ou distúrbios electrolíticos, especialmente a hipercalemia, também conduzem a bradicardia. Se se suspeitar clinicamente da doença de Lyme, B. burgdorferi IgM e IgG (ELISA como teste de rastreio, Western blot como teste de confirmação) podem ser determinados, embora não sejam raros os resultados falso-positivos. Os títulos de IgM podem ser persistentemente elevados durante meses. As perturbações da condução de excitação como manifestação inicial de uma doença reumática (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico) ou infiltrativa (amiloidose) são raras [3].
Clínica e diagnósticos
A causa da bradicardia é geralmente uma disfunção do nó sinusal ou uma perturbação da condução atrioventricular (Fig. 2-8). Os sintomas típicos de bradicardia ou assistolia são dispneia, intolerância ao desempenho e sobretudo vertigem até ao pré-síncope ou síncope. Em AVB tipo 2:1 em particular, a intolerância súbita ao poder pode ser acompanhada de dispneia ou sintomas de insuficiência cardíaca [4]. Com um longo AVB I° ou AVB II° tipo Wenckebach, sintomas tais como palpitações ou pulsações na área das veias jugulares podem ocorrer devido ao tempo muito longo de condução AV e à consecutiva contracção atrial diastólica precoce.
As válvulas AV ainda não estão abertas durante a contracção atrial e ocorre “entupimento atrial” [3]. Se as arritmias forem persistentes, um ECG normal de 12 derivações é suficiente para fazer o diagnóstico correcto. Se a bradicardia ocorrer paroxisticamente, é necessário um ECG Holter. Aqui, a duração do registo deve ser adaptada à frequência dos sintomas (Tab. 2) . No caso de intervalos longos sem sintomas, a implantação de gravadores de laço pode ser útil para estabelecer o diagnóstico. Só raramente é necessário um exame electrofisiológico para maior esclarecimento, por exemplo na presença de um bloqueio de coxa no ECG em repouso e na síncope recorrente de etiologia pouco clara ou no enfarte do miocárdio de St. n. e suspeita clínica de taquicardia ventricular [3]. Se a síncope ocorrer durante o esforço físico, recomenda-se uma ergometria para clarificação. Se houver suspeita clínica de síncope reflexa, deve ser realizado um exame de mesa basculante e um teste de pressão carotídea. Ambos os testes só são positivos se for documentada uma reacção cardio-inibitória [3].
Indicação do pacemaker
As directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) sobre a terapia de estimulação e ressincronização cardíaca (CRT) foram actualizadas e amplamente revistas em 2013 (Fig. 9, Tab. 3 e 4) [3].
A doença do nó sinusal (síndrome do seio doente, incompetência cronotrópica, paragem sinusal, bloqueio SA) tem geralmente um bom prognóstico e a implantação de marcapasso só deve ser realizada para tratar bradicardia sintomática documentada ou assistolia. Não foi demonstrada qualquer redução na mortalidade com a terapia com pacemaker [3]. O mesmo se aplica à síndrome taqui-brady.
Nos bloqueios AV tipo I° e II° Wenckebach, o prognóstico também é bom e o implante do marca-passo só é indicado se ocorrerem sintomas. Devido ao prognóstico desfavorável de Mobitz tipo AVB II° não tratado ou bloqueio AV total, há uma indicação de implante de marca-passo mesmo em pacientes assintomáticos.
Além disso, pacientes com insuficiência cardíaca, função sistólica do VE reduzida <35% e bloqueio de ramo esquerdo ou atraso da condução intraventricular com QRS de largura >150 ms estão indicados para terapia de ressincronização (CRT). Na ausência de contra-indicações, a CRT é normalmente combinada com um desfibrilador interno para proteger contra a morte súbita do coração.
A síncope cardio-inibitória recorrente sem pródromos está associada a um elevado grau de angústia, mesmo que tenha um prognóstico geral favorável. Após terem sido esgotadas as medidas conservadoras, o implante de marcapasso pode reduzir a taxa de recorrência de síncope em doentes com mais de 40 anos de idade. Isto não foi provado numa população de doentes mais jovens e a estimulação não é geralmente recomendada [3].
Um histórico de síncope e documentação de assistolia >6 segundos são também indicações para a estimulação [3].
Uma causa rara de síncope é a alternância do bloco de ramos direito e esquerdo, que é uma indicação de pacemaker, independentemente dos sintomas [3].
Literatura:
- Estatísticas do Grupo de Trabalho de Marcapasso e Electrofisiologia da Sociedade Suíça de Cardiologia. www.arrhythmia.ch
- Reynolds D, et al: A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Engl J Med 2016; 374: 533-541.
- Brignole M, et al.: 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and resynchronisation therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronisation therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desenvolvido em colaboração com a Associação Europeia do Ritmo Cardíaco (EHRA). Europace 2013; 15(8): 1070-1118.
- Barold SS, Herweg B: Bloco atrioventricular de segundo grau revisitado. Pacemakerther Electrophysiol 2012; 23(4): 296-304.
- Nada A, et al: A avaliação e gestão dos efeitos da droga sobre a condução cardíaca no desenvolvimento clínico. Am Heart J 2013; 165(4): 489-500.
- Narula OS: Arritmias cardíacas: electrofisiologia, diagnóstico e gestão. Baltimore-Londres: Williams e Wilkins 1979.
CARDIOVASC 2016; 15(3): 10-14
