Quo vadis, terapia celular?

Mais dadores voluntários e condicionamento de intensidade reduzida tornam o transplante alogénico de células estaminais acessível a uma maior população de pacientes actualmente. O transplante de células estaminais autólogas, por sua vez, também pára as doenças auto-imunes através do “reinício” do sistema imunitário.

O transplante alogénico de medula óssea completou 60 anos no ano passado. Nessa altura (1957), E. Donnall Thomas e colegas obtiveram células de medula óssea das costelas de cadáveres adultos ou fetais, filtraram-nas, suspenderam-nas em meio de cultura, congelaram-nas a -80°C e mais tarde infundiram-nas em doentes irradiados. Numa parte dos pacientes, foi possível detectar um crescimento passivo das células doadoras, mas todos os pacientes morreram nos primeiros 100 dias após o transplante. Embora muito tenha mudado desde então, o transplante alogénico de células estaminais (allo-SCT, através da transferência de medula óssea, sangue periférico mobilizado, ou sangue do cordão umbilical) continua a ser um tratamento complexo, intensivo e complicado. Tendo em conta as novas substâncias específicas e imunoterapias, alguns peritos postulam que o allo-SCT passou o seu zénite e deixará de ser necessário para curar muitas doenças malignas do sangue e do sistema linfático em apenas alguns anos. Os números reais falam contra isto – a tendência de aumento anual do número de transplantes alogénicos bem como autólogos de células estaminais continua [1]. Este artigo irá ilustrar os desenvolvimentos no transplante de células estaminais nos últimos anos com exemplos seleccionados e aventurar uma perspectiva para o futuro.

Selecção e disponibilidade dos doadores

Os primeiros transplantes alogénicos de medula óssea tiveram lugar antes da descoberta de antigénios leucócitos humanos (HLA). Na década de 1960, o conhecimento ainda se limitava essencialmente à observação de que o sangue ou os leucócitos de certos pacientes reagiam entre si e que era possível uma “sensibilização do sistema imunitário”. Na década de 1970, R. Zinkernagel e P. Doherty descobriram o princípio básico da activação das células T através da apresentação de antígenos e restrição HLA. A estrutura proteica do HLA só foi apresentada no final da década de 1980. Actualmente, são conhecidas duas classes HLA, cada uma com 7678 alelos de classe I e 2268 de classe II. Actualmente, o allo-SCT é realizado tendo em conta as características do HLA, pois é conhecido que os chamados “desajustes” no HLA são a causa mais forte de uma reacção de rejeição inversa (doença do enxerto contra o hospedeiro, GVHD). Além disso, sabe-se também – mas ainda não implementado na clínica – que o nível de expressão de certas variantes aleléicas díspares de HLA pode ser associado à gravidade da GVHD [2], e que certas variantes aleléicas díspares podem, ao mesmo tempo, influenciar a probabilidade de recorrência da doença [3]. A consideração de tais “desajustes” permissivos (para efeitos de GVHD ou enxerto-versus-leukaemia, GVL) na selecção de doadores é bastante concebível no futuro, tendo em conta o número crescente de doadores registados. Existem actualmente mais de 32 milhões de dadores de células estaminais registados em todo o mundo (123 471 na Suíça em 12.08.2018 e >8 milhões na Alemanha, ), o que significa que, apesar da diminuição do tamanho da família e do número de irmãos, é possível encontrar um doador de células estaminais não relacionado com o HLA para mais de 70% dos doentes de descendência caucasiana. Para outros grupos étnicos, contudo, esta probabilidade é significativamente menor [4], e as pessoas de descendência étnica mista têm geralmente apenas poucas hipóteses de encontrar com sucesso um doador não relacionado.

Uma fonte alternativa de células estaminais é de dadores haploidentical (semi-combinados) (Fig. 1) . Até alguns anos atrás, os transplantes haploidenéticos eram utilizados com a mesma relutância que os cordões umbilicais, pois ambos estavam associados a um elevado risco de complicações graves. Desde aproximadamente 2012, no entanto, haplo-SCT tem vindo a ganhar popularidade à medida que uma nova manobra terapêutica tem entrado na clínica. O grupo liderado por E. Fuchs e L. Luznik desenvolveu um regime de condicionamento em que a medula óssea não manipulada de dadores haploidenéticos com conteúdo total de células T é infundida em doentes sem imunossupressão concomitante. Sabe-se que nos primeiros dias após o transplante, devido à linfopenia no receptor, ocorre uma proliferação e expansão maciça de linfócitos (expansão homeostática). Aqui, proliferam sobretudo linfócitos activados, ou seja, as células que encontraram o seu antígeno alvo nos tecidos receptores e que, consequentemente, conduziriam a uma GVHD aguda. Nesta hipótese, a ciclofosfamida de alta dose é administrada nos dias 3 e 4 após haplo-SZT, que por sua vez mata os linfócitos que estão a dividir-se. Os linfócitos em repouso, por outro lado, são poupados, tal como as próprias células estaminais, para que a regeneração hematopoiética ocorra sem restrições (Fig. 2) [5,6]. O sucesso deste regime está agora comprovado, tanto em estudos como na prática clínica [7,8]. Uma vez que os pais e os filhos estão certos, e os irmãos têm 50% de probabilidade de serem haploidenéticos, um doador pode agora ser identificado para quase todos os pacientes – mesmo para pacientes cuja origem étnica não esteja suficientemente representada no registo, ou em países onde uma doação externa dispendiosa não pode ser financiada.

Acondicionamento, efeitos secundários e mortalidade

Há menos notícias na área do condicionamento e das suas complicações. Com a constatação de que o transplante alogénico é uma imunoterapia e que não é tanto a quimioterapia condicionante, mas sim a aloreactividade das células T dirigidas contra as células malignas que podem alcançar um controlo imunológico a longo prazo da malignidade subjacente, a intensidade da quimioterapia preparatória foi reduzida (“condicionamento de intensidade reduzida”, RIC), o que reduziu significativamente a sua toxicidade e mortalidade. Como resultado, o transplante alogénico é agora também acessível aos pacientes mais velhos e àqueles com co-morbilidades. Isto reflecte-se claramente nos números dos transplantes, uma vez que as neoplasias mielóides, em particular, são doenças de idade mais avançada. O condicionamento RIC ganhou um lugar permanente na clínica ao longo dos últimos 10-15 anos e representa agora cerca de metade das SCT alogénicas. A questão de saber se ocorrem mais recaídas após o RIC do que após o condicionamento mielablativo (MAC) ainda não foi esclarecida para todas as entidades da doença e continua a ser objecto de debate contínuo.

Um componente generalizado dos regimes de condicionamento reduzido e mielablativo é agora a globulina anti-timócitos (ATG), que serve como um esgotamento in vivo das células T para a profilaxia de GVHD. Vários estudos demonstraram que a ATG pode não só reduzir a taxa de GVHD aguda, mas também de GVHD crónica. No entanto, as experiências relativas à probabilidade de recorrência após a TCT são contrárias, razão pela qual a ATG é utilizada mais cautelosamente nos EUA do que na Europa.

A GVHD menos crónica (mas não aguda) está associada à utilização da medula óssea (BM) em vez do sangue periférico mobilizado como fonte de células estaminais [9], o que é atribuído ao menor conteúdo de células T da medula óssea. Contudo, devido às despesas significativamente mais elevadas para o dador e centro de recolha, parece actualmente improvável que o número de transplantes de BM à custa de transplantes de células estaminais do sangue periférico venha a ganhar importância num futuro próximo.

Na GVHD estabelecida, duas “novas” substâncias promissoras estão actualmente em ensaios clínicos – por um lado, o inibidor JAK1/2 ruxolitinib, que também pode inibir a actividade das células T através das vias de sinalização STAT [10], por outro lado, o ibrutinib foi aprovado nos EUA para o tratamento da GVHD crónica. O Ibrutinibe é um inibidor irreversível de pequenas moléculas de Bruton tirosina quinase e interleucina-2-induzível quinase (ITK). Este último kinase está significativamente envolvido na activação das células T e, portanto, no desenvolvimento da alloreactividade e da GVHD [11].

Novas estratégias de terapia celular contra as recidivas

A sobrevivência global após allo-SCT melhorou significativamente ao longo das últimas duas a três décadas. A mortalidade associada à terapia diminuiu significativamente devido à melhoria dos agentes antimicrobianos (especialmente antifúngicos e antivirais). No entanto, apesar de todos os progressos, a taxa de recorrência após allo-SCT não melhorou, acabando por levar à morte em mais de 25% dos doentes [12]. As abordagens para prevenir as recorrências pós-transplante no futuro incluem as seguintes considerações: O efeito do allo-SCT e a sua superioridade sobre a quimioterapia de alta dose com transfusão de células estaminais autólogas (auto-SCT) são baseados no efeito GVL. Isto pode ser duradouro e proteger contra a recorrência de doenças, mas requer um certo tempo para “estabelecer”. Nas leucemias agressivas em particular, a actividade da doença é frequentemente renovada muito cedo depois de allo-SCT, mesmo antes que um efeito GVL possa ocorrer. Por esta razão, estão a ser testadas estratégias que prevêem a continuação da terapia profiláctica com fármacos profilácticos logo após a alo-SCT, por exemplo, com substâncias hipometilantes, e combiná-las com linfócitos dadores, se necessário, a fim de controlar a doença até que um efeito GVL suficiente se instale.

Uma estratégia alternativa para curar as neoplasias imunologicamente ou através da actividade das células T é a manipulação genética das células T nas chamadas células T receptoras de antigénios quiméricos (CAR-T) (Fig. 3). Para as neoplasias linfoproliferativas CD19-positivas, as células comerciais CAR-T já estão clinicamente disponíveis – em breve também na Suíça. Estas células CAR-T modificadas reconhecem o seu antigénio alvo com a sensibilidade de um anticorpo, independente do MHC, e actuam com a eficiência potencializada de uma célula T [13,14]. Em contraste com as transferências celulares convencionais de células T frescas ou expandidas in vitro, mesmo pequenos números destas células CAR-T geneticamente modificadas são capazes de respostas imunes massivas. A desvantagem é que as células CAR-T só podem ser desenvolvidas contra antigénios tumorais conhecidos e “exclusivos” ou que os danos colaterais inevitáveis às células saudáveis devem ser toleráveis. No caso das células CD19- alvo da CAR-T para linfomas agressivos e leucemia linfoblástica B aguda, as células B saudáveis são também inevitavelmente eliminadas. A consequência é a hipogamaglobulinemia, que pode ser clinicamente substituída de forma pragmática. A situação é mais complexa no caso de leucemia mielóide aguda, por exemplo. A célula estaminal leucémica não pode ser claramente distinguida fenotípicamente da célula estaminal sangüínea saudável. A imunoterapia dirigida contra a célula estaminal leucémica requer, portanto, células CAR-T modificadas e inovadoras que ou são seguras de curta duração (e, no entanto, exercem a sua função de efeito de forma suficientemente forte e selectiva) ou podem ser eliminadas especificamente de novo. É de esperar danos colaterais graves na célula estaminal hematopoiética saudável com aplasia prolongada, de modo que tais terapias só podem ser clinicamente viáveis com o conceito de acompanhamento da TCT.

Não está ainda ao nosso alcance que as terapias celulares CAR-T venham a substituir completamente a allo-SCT num futuro próximo. Contudo, para algumas entidades como os linfomas agressivos das células B e possivelmente também os mielomas, parece concebível que as terapias celulares CAR-T possam ser superiores às terapias autólogas e alogénicas SCT.

Autolog – novo em caminhos antigos

A utilização da auto-TCS está actualmente a ser alargada no Hospital Universitário de Zurique sob a forma de um estudo de registo para pacientes com esclerose múltipla (EM). A mobilização de células estaminais é efectuada pela ciclofosfamida fortemente linfodepletante, a fim de manter a contaminação linfocitária do apheresate tão baixa quanto possível. Após quimioterapia de alta dose, realiza-se um maior esgotamento das células T in vivo após o transplante utilizando ATG (dia 1 e 2) para eliminar as células T residuais. Após a completa erradicação do sistema hematopoiético e linfático, o “reinício” tem lugar a partir da célula estaminal sanguínea (Fig.4). Os dados biológicos sobre a eficácia deste princípio estão disponíveis sob a forma de muitas observações bem fundamentadas em modelos pré-clínicos, mas também em estudos clínicos de fase II, que foram capazes de demonstrar que esta manobra terapêutica pode parar completamente a progressão da EM em muitos casos [15,16].

Será que o transplante clássico de células estaminais se tornará uma forma de tratamento supérflua num futuro próximo? Certamente não neste momento – mas é de esperar que o campo se mova na direcção de terapias celulares inovadoras e feitas à medida que tenham menos ou melhores efeitos secundários controláveis e de menor duração e ataquem as células tumorais de forma mais eficiente em vez de tecidos saudáveis.

Mensagens Take-Home

Apesar das novas substâncias específicas e imunoterapias, o número de transplantes de células estaminais realizados anualmente continua a aumentar de forma constante.
O número crescente de dadores voluntários registados e os regimes de condicionamento de intensidade reduzida permitem agora o acesso a transplantes alogénicos de células estaminais para uma população de doentes significativamente maior.
As recorrências após o transplante alogénico de células estaminais continuam a ser a principal causa de morte e requerem novas estratégias de profilaxia de recorrência e reforço dos efeitos de enxerto-versus-leucemia.
As células T quiméricas receptoras de antigénios são a forma mais moderna de terapia celular, mas estão actualmente em uso clínico apenas para algumas poucas entidades da doença.
Os transplantes autólogos de células estaminais não são utilizados apenas no tratamento de doenças hematológicas malignas, mas
pode também parar o curso das doenças auto-imunes reiniciando o sistema imunitário.

Literatura:

Passweg JR, et al: A utilização de transplantes de dadores não relacionados está a nivelar na Europa? O relatório do inquérito da Sociedade Europeia para o Transplante de Sangue e Medula Óssea de 2016. Bone Marrow Transplant 2018. DOI: 10.1038/s41409-018-0153-1 [Epub ahead of print].
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