Raro é também (cumulativamente) comum

Cerca de 7% da população sofre de uma doença rara, na Suíça. Muitas das mais de 7000 doenças órfãs conhecidas encontram-se no campo da oncologia, e mais de 40% dos medicamentos desenvolvidos para doenças raras são utilizados para tratar o cancro. Contudo, não é apenas a crescente introdução no mercado dos chamados medicamentos órfãos que beneficia as pessoas afectadas, mas também a mudança geral na medicina do cancro no sentido de tratamentos personalizados e imunoterapia.

Uma doença órfã é qualquer doença que ocorra em não mais de cinco em cada 10.000 pessoas. Entre 6000 e 8000 tais condições são conhecidas, e todos os dias são acrescentadas novas condições [1]. Muitas vezes estas são condições pouco conhecidas, o que pode significar que os doentes já têm um longo caminho a percorrer antes que o diagnóstico correcto seja finalmente feito, quanto mais o tratamento adequado seja iniciado. Em muitos casos, isto nem sequer existe, uma vez que a investigação e desenvolvimento no campo dos medicamentos órfãos é extremamente difícil devido ao baixo número de casos e normalmente não vale a pena para os fabricantes sem o correspondente apoio financeiro [3].

As doenças raras não são incomuns, especialmente em medicina metabólica e oncologia. As doenças órfãs são responsáveis por cerca de 20% de todos os cancros [4]. Estas incluem doenças urogenitais, neuroendócrinas, hematológicas e muitas doenças pediátricas, bem como doenças malignas de numerosas outras áreas (Fig. 1) [5]. Leucemia dos mastócitos, neuroblastoma olfactivo, insulinoma maligno e sarcoma sinovial são apenas alguns exemplos da lista de várias centenas de entidades [6]. Por muito diferentes que sejam as doenças órfãs individuais, os desafios enfrentados pelos doentes e prestadores de cuidados após o diagnóstico são semelhantes.

Tratamento fora da grelha

Mesmo o reconhecimento correcto da doença é muitas vezes um grande obstáculo. Contudo, mesmo quando isto é ultrapassado, a gestão de doentes com cancros raros torna-se frequentemente um problema devido à falta de normas de tratamento aplicáveis e de medicamentos eficazes. Para além da dificuldade de encontrar participantes suficientes para os ensaios de registo, o mercado de vendas extremamente limitado não é exactamente propício ao interesse da indústria farmacêutica em colocar recursos no desenvolvimento de medicamentos órfãos. No entanto, os incentivos do Swissmedic à investigação de substâncias para o tratamento de doenças raras, que têm aumentado nos últimos anos, estão a mostrar um sucesso notável. Em 2018, por exemplo, 203 substâncias activas com estatuto de medicamentos órfãosforam já aprovadas na Suíça, em comparação com 51 dez anos antes [7]. As medidas tomadas pela Agência de Medicamentos, que incluem um alívio financeiro, um procedimento de autorização adaptado e uma protecção alargada dos documentos – ou seja, a protecção dos documentos apresentados como parte do procedimento de autorização – de 15 anos, são certamente um passo importante e eficaz [8,9]. No entanto, existem ainda muito poucos medicamentos comprovados para o tratamento de doenças raras.

Para além do lento desenvolvimento dos medicamentos órfãos, o seu reembolso é também muitas vezes cheio de dificuldades. A investigação complexa em combinação com o pequeno número de consumidores resulta frequentemente em preços horrendos, que as companhias de seguros de saúde não estão dispostas nem são capazes de pagar. Só se um novo medicamento chegar à lista de especialidades do governo federal é que os custos têm de ser reembolsados pelo fundo de seguro de saúde [9]. Para além de eficácia e conveniência, isto também requer eficiência económica. Além disso, de forma alguma todas as substâncias utilizadas para tratar doenças raras foram desenvolvidas especificamente para este fim. Muitas vezes, os fármacos são administrados fora do rótulo por falta de melhores opções [4]. Também aqui o financiamento pode rapidamente tornar-se um problema, uma vez que cada caso deve ser avaliado individualmente e deve haver uma prova de eficácia, bem como de relação custo-eficácia [10]. Em geral, os afectados são confrontados com a situação insatisfatória de não só haver menos opções terapêuticas para a sua condição, mas também de ser mais difícil o seu acesso. Para além de cientistas e empresas farmacêuticas, as autoridades reguladoras e os políticos também são desafiados quando se trata de melhorar os cuidados no campo das doenças órfãs.

Em todas estas considerações, vem-me à mente uma questão desagradável e ardente: Quanto caro pode ser um medicamento em relação ao seu efeito? Ou formulado de forma diferente: A justiça distributiva é garantida? Esta questão conduz repetidamente a conflitos entre as autoridades e os fabricantes, em consequência dos quais as substâncias não estão disponíveis durante meses ou mesmo anos após a sua aprovação [7]. Uma corda puxada nas costas dos pacientes que provavelmente atingirá o seu triste clímax enquanto a espiral de preços continua a subir em espiral.

Oportunidades através de uma nova ordem e de abordagens de cross-tumour

Com o desenvolvimento de terapias específicas e a crescente classificação genética das doenças tumorais, independentemente das classificações específicas do local anteriormente difundidas, estão também a surgir novos horizontes na terapia das doenças órfãs. Por exemplo, a substância activa larotrectinib para o tratamento de tumores sólidos com proteínas de fusão NTRK foi a primeira substância com uma indicação independente de entidade a ser aprovada na Suíça [11]. Esta abordagem poderia aumentar a disponibilidade de opções de tratamento adequadas no futuro, independentemente de se tratar ou não de um medicamento órfão , como é o caso do larotrectinibe.

A imunoterapia, que nas suas características básicas tem o potencial de tratar todos os tipos de cancro, é também uma importante fonte de esperança para muitas pessoas afectadas por doenças raras. Se for possível identificar marcadores preditivos válidos que sejam válidos independentemente do tumor, seria possível uma boa selecção de doentes e uma aplicação mais ampla em tumores raros seria uma consequência lógica. Esta abordagem é sustentada pela aprovação do pembrolizumab nos EUA, que é também um diagnóstico de tumores [12].

Quer se trate de medicina personalizada ou imunoterapia, classificação genética e marcadores preditivos são susceptíveis de moldar o futuro da gestão do cancro raro. É essencial para a sua investigação futura que sejam registados de forma regulamentada e completa, especialmente no que diz respeito ao seu perfil genético. Algumas abordagens a esta questão existem na Suíça, tais como o Onconavigator, mas ainda estão na sua infância [13].

O poder da frequência acumulada

Uma vez que um número suficiente de doentes desempenha um papel essencial para o desenvolvimento de padrões terapêuticos e métodos de tratamento, bem como para a caracterização robusta dos padrões de doença, a investigação e o tratamento das doenças órfãs não devem ter lugar atrás de cortinas fechadas. A colaboração através das fronteiras nacionais é essencial, especialmente para países pequenos como a Suíça. No entanto, a reunião de conhecimentos e energias não só faz sentido na investigação e desenvolvimento, mas também no cuidado das pessoas afectadas. Só com uma coordenação bem sucedida é que os doentes podem ser tratados nos centros onde se encontram disponíveis os conhecimentos necessários para tratar a sua doença. Os esforços e desenvolvimentos correspondentes nos últimos anos, tanto no campo da farmacologia e política como no estabelecimento de redes e grupos de auto-ajuda, devem-se provavelmente em grande parte à frequência acumulada de doenças raras. Devemos agora fazer uso disto não só em termos do pote de recolha da entidade, mas também geograficamente.

Literatura:

Gabinete Federal de Saúde Pública FOPH: Doenças Raras. 25.04.2019. www.bag.admin.ch/bag/en/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/viele-seltene-krankheiten.html (último acesso 28.10.2020)
diabetesschweiz: Sobre a diabetes. www.diabetesschweiz.ch/ueber-diabetes.html (último acesso 28.10.2020)
www.pharma-fakten.de: Medicamentos órfãos: 44 por cento dos desenvolvimentos são dirigidos contra diferentes tipos de cancro. 24.02.2017. www.pharma-fakten.de/fakten-hintergruende/newsbites/pharma-fakten-grafik-orphan-drugs-44-prozent-der-entwicklungen-richten-sich-gegen-unterschiedliche-krebsarten/ (último acesso 28.10.2020)
Nitz P: Cancros raros – enteado da investigação do cancro? 26.01.2017. www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/seltene-krebsarten.html (último acesso 28.10.2020)
Cânceres Raros Europa: “FAMÍLIAS” E LISTA DE Cânceres Raros. www.rarecancerseurope.org/About-Rare-Cancers/families-and-list-of-rare-cancers (último acesso 28.10.2020)
Vigilância de Cancros Raros na Europa RARECARE: RARECARE Cancer List. www.rarecare.eu/rarecancers/rarecancers.asp (última vez que foi acedido em 28.10.2020)
Proraris: medicamentos órfãos. www.proraris.ch/de/arzneimittel-seltene-krankheiten-24.html (último acesso 28.10.2020)
www.swissmedic.ch (último acesso 28.10.2020)
Werder C: Autorização de medicamentos órfãos na Suíça. 13.05.2017. www.sma-schweiz.ch/wp-content/uploads/2017/07/SMA-Schweiz-Tag-2017_Swissmedic.pdf (último acesso 28.10.2020)
Sociedade Suíça de Oficiais Médicos e Médicos de Seguros: Manual de Oncologia. www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter34.html (última vez que foi acedido em 28.10.2020)
Informação sobre medicamentos swissmedic. www.swissmedicinfo.ch/ (último acesso 28.10.2020)
FDA: FDA concede aprovação acelerada ao pembrolizumab para a primeira indicação agnóstica de tecidos/site.www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-pembrolizumab-first-tissuesite-agnostic-indication (último acesso 28.10.2020)
Ackermann P: “Só a partilha nos leva mais longe”. Boletim suíço sobre o cancro 2/2020: 108-111.