Rastreio, diagnóstico e tratamento

Nas pessoas mais velhas, a depressão é ainda mais frequentemente ignorada do que nas mais jovens, porque os sintomas depressivos, tais como desespero e alegria, distúrbios do sono ou sentimentos de exaustão não são muitas vezes vistos como uma expressão de uma doença grave por direito próprio, mas são mal interpretados como uma consequência compreensível da amargura da velhice ou uma expressão de comorbidades físicas. Embora o tratamento seja mais difícil devido a doenças concomitantes frequentes e medicamentos concomitantes, não é menos importante devido ao risco acrescido de suicídio na velhice.

Embora a incidência de doenças neurodegenerativas aumente maciçamente com a idade, a depressão continua a ser a doença mental mais comum entre as pessoas com mais de 65 anos. Uma vez que muitas pessoas mais velhas têm sintomas depressivos que não correspondem à gravidade de um episódio depressivo, é geralmente feita uma distinção entre episódio depressivo e depressão subssindromal [1]. Um estudo mostrou uma prevalência de cerca de 7% para um episódio depressivo e uma prevalência de 17% para sintomas depressivos clinicamente relevantes em pessoas com mais de 75 anos [2]. De acordo com os estudos, a prevalência é provavelmente ainda maior, especialmente entre as pessoas nas instituições. Por exemplo, foi demonstrado que a prevalência da depressão ligeira aumenta para 31% em pessoas com mais de 75 anos de idade, enquanto que nos jovens é de cerca de 14%. De acordo com isto, os estados depressivos sub-sindromas são mais frequentes na velhice do que em coortes mais jovens devido a circunstâncias psicossociais específicas da idade, tais como a perda de ligações firmes [3].

Aumento do risco de suicídio na velhice

Uma característica especial da depressão na velhice é o elevado risco de suicídio, especialmente em homens socialmente isolados com comorbilidades somáticas crónicas. Globalmente, o risco de suicídio nos homens mais velhos é cerca de 20 vezes maior do que nas mulheres jovens. A depressão é assim o maior factor de risco de suicídio na velhice. Cerca de 55-80% das pessoas que cometeram suicídio sofreram de um episódio depressivo durante o período do suicídio. Além disso, ao contrário dos mais jovens, o resultado de uma tentativa de suicídio é mais frequentemente fatal nas pessoas mais velhas, uma vez que os chamados métodos de suicídio duro, tais como enforcamento, estrangulamento ou o uso de armas de fogo são mais frequentemente usados na velhice do que as intoxicações por drogas.

A exploração do suicídio inclui factores que são mais susceptíveis de proteger contra o suicídio, tais como valores, crenças, presença de crianças e perspectivas futuras. Além da exploração do suicídio em conversa aberta, existem várias escalas que podem ser utilizadas como apoio, tais como a Escala de Depressão Geriátrica, Tela de Ideação Geriátrica, Formulário de Estado de Suicídio II, Avaliação Global de Risco de Suicídio ou Inventário de Avaliação de Risco de Suicídio. Além disso, deve ser dada atenção aos indícios de um risco acrescido de suicídio, tais como tentativas de suicídio na história ou ambiente da pessoa afectada; doenças psiquiátricas, especialmente depressão e dependência; a presença de certos sintomas psicopatológicos, tais como pensamentos suicidas, acções e impulsos, sentimentos de desespero e impotência, bem como sintomas psicóticos; Comorbilidades crónicas, somáticas e as suas consequências, tais como restrições na vida quotidiana, autonomia limitada e dor crónica; bem como factores psicossociais como perda do parceiro, solidão, falta de apoio social [1].

Diagnósticos de acordo com o CID-10

O diagnóstico é baseado num levantamento transversal com determinação da síndrome, bem como uma determinação da gravidade e uma avaliação do curso. No total, o diagnóstico da síndrome deve existir durante pelo menos 14 dias para que os critérios de um episódio depressivo sejam cumpridos. De acordo com a abordagem operacionalizada, os principais sintomas tais como humor deprimido, perda de interesse e alegria, bem como diminuição do impulso e aumento da fatigabilidade, distinguem-se de sintomas adicionais tais como concentração e atenção reduzidas, diminuição da auto-estima e auto-confiança, sentimentos de culpa, sentimentos de inutilidade, perspectivas futuras negativas, pensamentos ou acções suicidas, distúrbios do sono e redução do apetite. Em função do número de sintomas presentes, é classificado como episódio leve, moderado ou grave. Em episódios graves, pode também haver sintomas psicóticos sob a forma de ilusões de pecado, empobrecimento ou doença; mais raramente, há ilusões niilistas. As alucinações não são excluídas; existem geralmente em depressão psicótica como alucinações auditivas ou olfactivas [1].

Contudo, o CID-10 não fornece uma especificação padronizada para quantificar a activação psicomotora na depressão. Clinicamente, no entanto, a depressão no contexto da demência de Alzheimer está frequentemente associada a uma necessidade significativamente maior de cuidados ou apoio social. No caso de um curso unipolar, é feita uma distinção entre um episódio depressivo, se a depressão ocorrer apenas uma vez, e um curso recorrente, se ocorrer várias vezes. Se a mania também ocorrer durante o curso da doença, o doente tem uma desordem bipolar. Além disso, uma perturbação de ajustamento com sintomas depressivos ou ansiosos também deve ser considerada no diagnóstico diferencial da depressão na velhice, especialmente nas reacções a doenças físicas graves ou reacções de luto após a perda de um parceiro. Os doentes com uma reacção de luto prolongada podem desenvolver a forma completa de depressão em cerca de 15% dos casos [4].

Mesmo que os sintomas de depressão em pacientes mais velhos não sejam diferentes dos de pacientes mais jovens, o quadro clínico é diferente. Por exemplo, os principais sintomas como a tristeza são frequentemente menos expressos. Em vez disso, a depressão manifesta-se frequentemente através de queixas físicas tais como distúrbios do sono, sensação de globus ou distúrbios cardíacos funcionais. Além disso, a deficiência cognitiva pode ocorrer durante episódios depressivos, que só parcialmente melhoram mesmo durante a remissão. Vários estudos sugerem que a desordem depressiva recorrente mais cedo na vida aumenta o risco de demência degenerativa na velhice.

Instrumentos de gravação especificamente para pessoas idosas

Uma vez que o registo de sintomas depressivos em pessoas idosas pode levar a uma confusão com sintomas, uma doença somática ou cérebro-orgânica, bem como efeitos adversos da medicação [5,6], os instrumentos de registo foram especialmente desenvolvidos e testados para pessoas idosas. Além disso, as deficiências sensoriais podem dificultar a detecção e, no caso de deficiências cognitivas, os problemas verbais podem criar uma imagem falsa.

Como questionário de auto-relato, a escala de depressão geriátrica (GDS) é a mais amplamente utilizada [7]. Além disso, a escala “Depressão na Velhice” (DIA-S) é também conhecida no mundo germanófono [8]. Baseia-se nos critérios de diagnóstico do CID-10 e tem boa validade. O Beck Depression Inventory II (BDI II), que também é amplamente utilizado internacionalmente e também pode ser utilizado para pessoas mais velhas, é adequado para o rastreio em adultos [9]. A Escala de Depressão Montgomery-Asberg (MADRS) é também utilizada independentemente da idade e também foi validada no grupo etário mais velho [10]. Na Escala de Depressão de Hamilton (HAMD), por outro lado, predominam os componentes somáticos e os síndromas motores, enquanto que os sintomas motivacionais, afectivos e cognitivos são menos considerados. A utilização em doentes idosos deve, portanto, ser feita de forma ponderada [11]. Os rastreios de depressão para pessoas com demência também representam um desafio especial. A Escala de Cornell para a Depressão em Demência (CSDD) foi desenvolvida para este caso [12].

No caso de depressão na velhice, as causas cérebro-orgânicas ou somáticas devem ser esclarecidas como um diagnóstico diferencial, para além do diagnóstico psiquiátrico. Além disso, os testes laboratoriais são indicados na monitorização do tratamento psicofarmacológico da depressão no sentido da monitorização de medicamentos terapêuticos. O diagnóstico diferencial mais importante da depressão na velhice é o início da demência, cuja probabilidade aumenta com a idade. Por esta razão, recomenda-se uma avaliação adequada da demência para excluir uma causa orgânica da depressão, de acordo com as recomendações internacionais de tratamento [13].

Psicoterapia, -farmacoterapia e medidas sociais de alívio

Dependendo da gravidade, o tratamento da depressão consiste em intervenções psicossociais individuais, tratamento psicoterapêutico e psicofarmacoterapia para as pessoas afectadas, com o envolvimento dos seus familiares. Além disso, as doenças somáticas comórbidas também devem ser tidas em conta e tratadas na velhice. A farmacoterapia de escolha é também a utilização de antidepressivos em doentes de idade mais avançada com depressão moderada a grave. No entanto, algumas meta-análises sugerem que o seu tamanho de efeito pode diminuir com a idade [14,15]. Para além da eficácia geral, outros factores desempenham um papel na selecção de um antidepressivo adequado, tais como o diagnóstico exacto, o quadro clínico-fenomenológico e as características do medicamento, tais como o perfil de efeitos secundários e o risco de interacções. Em pacientes mais velhos, muitas vezes multimórbidos, a indicação deve ser pesada com especial cuidado no que diz respeito à avaliação do risco da polifarmácia. Isto inclui também uma verificação de interacção para avaliação de risco.

Em princípio, as recomendações de tratamento suíço para a depressão unipolar também se aplicam à depressão na velhice [16]. Em princípio, substâncias com propriedades anticolinérgicas centrais não devem ser utilizadas, uma vez que podem reduzir o desempenho cognitivo, conduzir a disfunções urinárias e intestinais, bem como a problemas cardíacos e, no pior dos casos, a delírios. As substâncias tensio-activas com ortostatismo também devem ser evitadas. Além disso, com os antidepressivos serotonérgicos, a síndrome de secreção inadequada de ADH (SIADH) com hiponatremia e as suas consequências deve ser considerada. O possível prolongamento do tempo QTC também deve ser tido em conta com inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs).

Efeitos covariáveis combinados

Neste contexto, uma meta-análise da rede Bayesiana investigou a dosagem óptima de antidepressivos em grandes desordens depressivas (MDD) em função da idade. Os resultados sugerem que o efeito covariável combinado da dose e da idade fornece uma melhor base para avaliar os benefícios clínicos dos antidepressivos do que considerar a dose ou a idade separadamente, e pode, portanto, informar os decisores para determinar com precisão as recomendações de dosagem de antidepressivos na MDD [17].

Agomelatina e escitalopram foram sugeridos para serem antidepressivos benéficos equilibrados de acordo com a análise, o que pode ser explicado pelos seus perfis farmacológicos. Agomelatina, uma combinação de norepinefrina e desinibição de dopamina (NDDI) e agonismo melatonérgico, tem um perfil de efeito secundário favorável, principalmente devido ao facto de não prejudicar a função sexual, ganho de peso ou síndrome metabólico e regular positivamente a qualidade do sono. Contudo, a vantagem de equilíbrio da agomelatina observada na análise deve-se a uma tolerabilidade relativamente boa e não a uma eficácia superior. A eficácia comparativamente baixa pode ser uma das razões pelas quais a agomelatina ainda é um dos antidepressivos menos utilizados.

Escitalopram, um dos antidepressivos mais utilizados depois do citalopram, tem um mecanismo único, segundo a análise, razão pela qual parece ser mais eficaz do que o citalopram. De acordo com isto, existe uma interacção sináptica para o citalopram racemato (que consiste nos enantiómeros S- e R-citalopram) na medida em que a presença de R-citalopram inibe a ligação do S-citalopram mais activo à serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT])site do transportador de serotonina (SERT). Por esta razão, o escitalopram, que consiste apenas no enantiómero S-citalopram, tem uma gama terapêutica farmacologicamente mais ampla e um modo de acção mais rápido. Ao contrário da agomelatina, o equilíbrio favorável aqui observado para o escitalopram deve-se igualmente à eficácia e tolerabilidade.

Antidepressivos e actividade física

Vários estudos demonstraram que o exercício aeróbico (EA) também pode ser uma estratégia não farmacológica para melhorar o tratamento da depressão, reduzindo ao mesmo tempo o peso da comorbidade somática desta patologia [18,19]. A actividade física estimula a neurogénese e plasticidade sináptica através da síntese e libertação do factor neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), induz alterações fisiológicas nos níveis de endorfina e monoamina, aumenta as concentrações plasmáticas de factor de crescimento transformador-β1 (TGF-β1) e reduz os níveis de cortisol; pode também actuar como factor anti-inflamatório, aumentando os níveis de IL-10 e suprimindo a produção de TNF-α, exercendo assim efeitos antidepressivos.

A actividade física modula assim muitos mecanismos e sistemas envolvidos na fisiopatologia da depressão. Pode também agir sobre os sintomas centrais da depressão reduzindo a tristeza, anedonia e distúrbios do sono, melhorando o controlo metabólico e as funções cognitivas como a atenção e a concentração, e reduzindo o risco de desenvolver depressão e demência. Finalmente, vários ensaios clínicos destacaram o efeito da actividade física como um tratamento adjuvante para pacientes com depressão moderada a grave e sublinharam o efeito sinérgico existente entre a actividade física e o tratamento farmacológico convencional. Este efeito sinérgico poderia ser particularmente importante nos doentes idosos que correm um risco acrescido de demência [20].

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