Reabilitação aguda após AVC: unidade de AVC e centro de reabilitação

Após o AVC, o tratamento imediato em centros especializados é essencial para um bom resultado terapêutico. A mobilização precoce – tendo em conta o estado neurológico-médico do paciente – promove a sua independência funcional. Para que a neurorreabilitação tenha sucesso, a equipa interdisciplinar deve trabalhar em estreita colaboração.

Um evento de AVC é uma das causas mais comuns de incapacidade a longo prazo na vida adulta. Apesar dos progressos no tratamento agudo de AVC através de terapias de recanálise, de uma melhor gestão dos mesmos, de uma organização nacional com unidades de AVC certificadas e centros de AVC, muitos doentes afectados necessitam de medidas neurorreabilitativas desde o início, que já são aplicadas na fase inicial, de acordo com o conceito de unidade de AVC integradora [1,2]. Portanto, disciplinas tais como fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala, etc. são centrais para o funcionamento bem sucedido da equipa da unidade de AVC, para além da enfermagem especializada em AVC.

A abordagem de uma unidade de AVC tem muitas semelhanças com a de um centro de reabilitação de um neuroreabilitação hospitalar. Essencialmente, trata-se de promover uma aprendizagem e recuperação adequadas (neuroplasticidade) através de uma abordagem centrada no paciente. O principal objectivo é restaurar a independência e funções corporais do paciente e prevenir complicações (por exemplo, infecções, trombose venosa e embolias das artérias pulmonares). As primeiras medidas de reabilitação neuronal na unidade de AVC visam inicialmente, entre outras coisas, uma mobilização adequada, apoio às funções vitais, promoção da recuperação motora inicial e estimulação basal. Os conceitos de cuidados adequados são especificados ao longo do período de tratamento.

Uma elevada proporção de doentes necessita subsequentemente de cuidados intensivos adicionais no âmbito da reabilitação de neurónios internados, razão pela qual o centro de reabilitação é um importante pilar do tratamento de AVC cerebral. O momento da transferência deve ser determinado individualmente. Contudo, foi demonstrado que o início precoce de um tratamento intensivo e multimodal no centro de reabilitação é crucial para um bom resultado terapêutico. O factor decisivo é a aplicação de procedimentos terapêuticos específicos com alta intensidade e uma grande proporção de terapias activas por uma equipa especializada e multidisciplinar com planeamento de objectivos primordiais. O tratamento é supervisionado clinicamente e a equipa de tratamento reavalia regularmente o curso do tratamento e o programa terapêutico.

Neuroplasticidade

Enquanto no século passado e nos primeiros tempos da neurociência se supunha que as possibilidades de adaptações na rede neural estrutural após danos em adultos eram muito limitadas [3], no século XXI, foi adoptada uma nova abordagem. Uma mudança de paradigma teve lugar no século XX: A neurociência, primeiro medindo o efeito das intervenções neurorreabilitativas, e mais tarde utilizando modelos animais, técnicas de imagem neurofisiológicas e funcionais, foi capaz de demonstrar que o cérebro humano adulto tem um incrível potencial de adaptabilidade e recuperação, que pode ser promovido selectivamente [4]. No entanto, a extensão desta capacidade de recuperação após um AVC cerebral depende de muitos factores, incluindo a dimensão e localização da lesão. Além disso, a curva de recuperação achata com o aumento da distância temporal do evento inicial, o que enfatiza a importância da fase inicial. Em geral, os processos de neuroplasticidade envolvem inicialmente mudanças funcionais e subsequentemente também estruturais, que foram primeiro descritas com base em modulações da actividade sináptica [5] e mais tarde também observadas em contextos maiores de neurónios e redes. A neuroplasticidade manifesta-se em alterações funcionais nas sinapses, alterações na síntese proteica e na actividade proteica nos neurónios, na formação de novas ligações estruturais ou alterações morfológicas nas sinapses, processos apoptóticos e outros mecanismos. Especialmente a mudança na representação de áreas corticais é bem estudada. As áreas mais distantes do cérebro também mudam a sua actividade predominantemente na fase inicial de compensação. Por meio de imagens funcionais, poderia ser demonstrado que os cursos bem sucedidos na reorganização posterior mostram novamente padrões de activação semelhantes aos anteriores ao início do AVC. O equilíbrio funcional entre os hemisférios também é significativo: pode ocorrer uma sobreactividade prejudicial do hemisfério contralesional, e estão a ser feitas tentativas para contrariar isto com métodos neurofisiológicos [1].

Princípios da neurorreabilitação

Existem paralelos entre a reaprendizagem pós-lesional após acidente vascular cerebral e os processos normais de aprendizagem no desenvolvimento humano, em que a mudança comportamental e a aprendizagem de competências ocorre através de interacções repetidas, especialmente em contextos sociais e situações de resolução de problemas. Na neuroreabilitação clínica após acidente vascular cerebral, são criadas situações de aprendizagem estimulantes da neuroplasticidade em trabalho de equipa multidisciplinar através de procedimentos terapêuticos especificamente aplicados, que são adaptados às necessidades individuais e aos objectivos de aprendizagem dos pacientes [1,2]. Isto refere-se tanto às funções quotidianas na clínica (por exemplo, interacções com a equipa de tratamento) como às terapias. O estabelecimento de objectivos individuais orientados para a prática, baseados principalmente na “Classificação Internacional do Funcionamento, Deficiência e Saúde” (ICF, OMS 2001), é importante.

Um princípio didaticamente valioso para promover a aprendizagem após um AVC é o método CIT (terapia induzida por restrições), que, no entanto, não pode ser aplicado à maioria dos doentes com AVC, especialmente na fase inicial. Se houver uma função selectiva suficiente, o membro saudável é imobilizado e a função deficiente é treinada de forma mais intensiva.

Técnicas de estimulação e medicação

O uso de várias técnicas de estimulação electrofisiológica na reabilitação neuronal tem sido avaliado cientificamente há algum tempo. Na estimulação magnética repetitiva, por exemplo, um campo magnético recorrente de uma bobina magnética devidamente colocada influencia a actividade córtex subjacente. Dependendo do protocolo, podem ser induzidas mudanças tanto inibitórias como activadoras de actividade. Até agora, no entanto, não existe um regime de tratamento derivado disto para uso clínico diário. Para além da sua utilização na reabilitação motora, poderia ter um significado particular para o tratamento de perturbações de negligência, onde o desequilíbrio funcional dos hemisférios é particularmente evidente.

Relativamente à promoção da reabilitação (motora) com medicação, não há nenhuma recomendação de classe de evidência I para qualquer medicação. Alguns estudos mostraram efeitos positivos da L-dopa, derivados de anfetaminas e outros estimulantes, bem como dos SSRIs que melhoram a condução. No entanto, os resultados não foram uniformes; grandes estudos multicêntricos poderiam proporcionar clareza aqui. Em contraste, outras substâncias tais como benzodiazepinas, neurolépticos de alta e baixa potência, clonidina e anticolinérgicos mostraram efeitos negativos e devem ser evitados se possível.

Neurorreabilitação na Unidade de AVC

O tratamento da unidade de AVC é altamente eficaz, mesmo que as terapias de recanalização específicas não fossem viáveis [6]. Para as unidades de AVC na Suíça, aplica-se o princípio das chamadas “unidades de AVC completas”: os elementos terapêuticos são conceptualmente integrados (Fig. 1). O quadro apresenta uma visão geral dos elementos centrais de uma reabilitação aguda bem sucedida após um AVC. 1.

Em princípio, as medidas de promoção de movimentos precoces levam a uma capacidade de caminhar significativamente melhorada. Um estudo mostra que a vantagem da mobilização precoce não pode ser compensada pelo grupo com mobilização posterior [7]. No entanto, os pacientes com AVC importantes, pacientes clinicamente instáveis ou com perfusão cerebral crítica ainda requerem uma mobilização tardia e gradual. Assume-se, entre outras coisas, que a perfusão cerebral é melhor quando se deita e que as disregulações sistémicas, tais como uma queda na pressão arterial, podem levar a efeitos negativos. As doenças cardiovasculares concomitantes devem também ser consideradas importantes no que diz respeito a possíveis complicações.

No estudo AVERT [8], onde a mobilização precoce e de doses mais elevadas na fase inicial foi sistematicamente investigada, foi demonstrado que uma intensidade terapêutica precoce demasiado elevada em acidentes vasculares cerebrais graves está mesmo associada a um aumento da mortalidade e a um pior resultado funcional, que os autores do estudo descrevem de forma impressionante e em relação à fase inicial como “demasiado bom”. Estes resultados de estudo apontam para a importância excepcional de uma avaliação individual de cada paciente com AVC por parte da equipa especializada.

A deterioração neurológica na fase inicial ocorre em 35% dos pacientes. Portanto, como parte do tratamento complexo neurológico na unidade de AVC, a equipa de reabilitação aguda toma medidas para monitorizar e prevenir complicações, ao mesmo tempo que está ciente de possíveis interacções com procedimentos terapêuticos. Se necessário, serão iniciados mais diagnósticos e terapias. O quadro 2 fornece informações sobre as causas etiológicas reversíveis e possivelmente irreversíveis mais importantes da deterioração neurológica.

Intensificação terapêutica no centro de reabilitação

Um novo aumento da intensidade da terapia ocorre à medida que a resiliência e estabilidade do paciente aumenta com a transferência para o centro de reabilitação. A estreita cooperação entre a unidade de AVC e o centro de reabilitação faz sentido em termos de conteúdo e, por conseguinte, também está estabelecida nas directrizes de certificação para unidades de AVC. Por outro lado, o centro de reabilitação trabalha em estreita colaboração com o hospital agudo se surgirem complicações ou se as medidas de esclarecimento ainda estiverem em aberto. Em muitas instalações, existem portanto redes de profissionais terapêuticos e médicos de acordo com as cadeias de tratamento.

Vários estudos demonstraram os benefícios de uma transferência precoce para um centro de reabilitação ou um hospital. de um início precoce de neuroreabilitação intensiva organizada, em que isto se refere não só a um melhor resultado funcional, mas também à qualidade de vida das pessoas afectadas [10]. Para além do início precoce, há também investigação sobre intensidade terapêutica, com meta-análises [11] mostrando que uma alta densidade de terapias activamente orientadas de diferentes modalidades está associada a níveis mais elevados de mobilidade, independência e capacidades activas. Quanto ao local de estadia após o tratamento de acompanhamento, os doentes tratados com neurorreabilitação especializada tinham também uma probabilidade significativamente maior de poderem regressar a casa independentemente [12].

A actividade é centrada no paciente individual com o envolvimento dos familiares. Médicos, equipa de enfermagem, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala, psicólogos e neuropsicólogos, serviços sociais, terapeutas recreativos e outros especialistas trabalham em conjunto de forma coordenada na equipa multidisciplinar. No início do tratamento, é realizado um exame neurológico e uma avaliação multidisciplinar. O desempenho funcional como as actividades da vida diária (ADL) e escalas específicas são também avaliados. É estabelecido um objectivo comum de tratamento, tendo em conta, entre outras coisas, os factores contextuais sociais e ocupacionais e as reavaliações no decurso do tratamento.

A densidade terapêutica necessária é alcançada com a ajuda de terapias individuais e de grupo, bem como de sessões de auto-formação. A intensidade pode ser ainda mais reforçada pela utilização adicional de robôs terapêuticos, especialmente robôs para caminhar e agarrar, por vezes em combinação com a tecnologia da realidade virtual. Para além de aliviar os terapeutas, os robôs oferecem uma vantagem no que diz respeito à possibilidade de tratar paresia de alta qualidade e distúrbios de marcha. Por outro lado, até à data não foi demonstrada nenhuma superioridade geral das terapias assistidas por robôs sobre as terapias realizadas de forma terapêutica [13,14]. No entanto, na ampliação e criação de um programa de reabilitação versátil, os robôs terapêuticos têm algum valor para além das indicações centrais mencionadas.

Os doentes com derrame cerebral que demonstrem uma vontade reduzida de participar em terapias devem primeiro ser cuidadosamente avaliados em relação a um distúrbio depressivo (depressão pós-acidente) e tratados com um antidepressivo estimulante, se necessário. Em casos individuais, o tratamento com L-dopa ou outros estimulantes centrais também pode ser considerado, embora os princípios de utilização não rotulada devam ser actualmente observados. São necessários grandes estudos multicêntricos controlados (e parcialmente em preparação) antes de se poderem fazer recomendações gerais sobre farmacoterapia.

Mensagens Take-Home

O tratamento do AVC em unidades de tratamento certificadas (unidades de AVC, centros de AVC) leva à redução da mortalidade, ao aumento da independência funcional e a descargas mais bem sucedidas, independentemente da idade.
A terapia precoce com unidades de mobilização – tendo em conta o estado neurológico-médico, bem como a resiliência do paciente – promove um bom resultado terapêutico a longo prazo.
A reabilitação de neurónios internados é bem sucedida através de uma alta intensidade de terapias orientadas activamente.
Técnicas de estimulação complementares, por exemplo electrofisiológicas, podem induzir alterações tanto inibitórias como activadoras da actividade cerebral. Até agora, no entanto, não há directrizes geralmente aceites.
Ainda não existem recomendações de classe I para medicamentos que promovam a neuroplasticidade. É importante diagnosticar e, se necessário, tratar a depressão pós-choque. Foram observados efeitos positivos em L-dopa, estimulantes e SSRIs, por exemplo.

Literatura:

Albert SJ, Kesselring J: Neurorreabilitação de AVC. J Neurol 2012; 259(5): 817-832.
Albert SJ, Kesselring J: prática de neuroreabilitação para doentes com AVC. In: Brainin M, Heiss WD, eds: Textbook of Stroke Medicine (2ª Edição). Cambridge: Cambridge University Press, 2014: 371-398.
Cajal R: Degeneração e regeneração do sistema nervoso. Londres: Oxford University Press, 1928.
Kesselring J: Neurorehabilitation: uma ponte entre a ciência básica e a prática clínica. Eur J Neurol 2001; 8(3): 221-225.
Hebb DO. A organização do comportamento: uma abordagem neuropsicológica. Nova Iorque: Wiley, 1949.
Autores da Base de Dados Chochrane: Cuidados organizados de internamento hospitalar (unidade de AVC) para AVC. Cochrane Database Sys Rev 2013; 9: CD000197.
Musicco M, et al.: Resultado precoce e a longo prazo da reabilitação em doentes com AVC: o papel das características do doente, o tempo de iniciação e a duração das intervenções. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(4): 551-558.
Autores AVERT: Eficácia e segurança da mobilização muito precoce nas 24 h seguintes ao início do AVERT: um ensaio controlado aleatório. Lancet 2015; 386(9988): 46-55.
Siegler JE, et al: Uma proposta para a classificação das etiologias de deterioração neurológica após acidente vascular cerebral isquémico agudo. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22(8): e549-556.
Maulden SA, et al: Calendário de início da reabilitação após o AVC. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(12): 34-40.
Jette DU, Warren RL, Wirtalla C: A relação entre a intensidade da terapia e os resultados da reabilitação em instalações de enfermagem qualificadas. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(3): 373-379.
Langhorne P, Duncan P: A organização dos cuidados pós-cirúrgicos é realmente importante? Stroke 2001; 32(1): 268-274.
Liston R, et al: Fisioterapia convencional e treino da passadeira para distúrbios de marcha de nível superior em doenças cerebrovasculares. Envelhecimento 2000; 29(4): 311-318.
Schwartz I, et al: A eficácia da terapia locomotora utilizando treino de marcha assistida por robôs em doentes com AVC subagudos: um ensaio aleatório controlado. PM R 2009; 1(6): 516-523.