Reacções adversas de drogas em psiquiatria

Um workshop no congresso da Sociedade Suíça de Psiquiatria e Psicoterapia centrou-se nos efeitos adversos das drogas psicotrópicas. O interesse era grande: o salão já estava cheio dez minutos antes do início. Aspectos importantes da terapia com medicamentos psiquiátricos foram explicados pelo Prof. Gregor Hasler, Chefe do Departamento de Psiquiatria Molecular, Hospital Universitário de Psiquiatria e Psicoterapia de Berna, e Prof. Stefan Russmann, Drugsafety.ch e Escola de Saúde Pública da Universidade de Boston, Departamento de Epidemiologia.

Os doentes em psiquiatria recebem frequentemente vários medicamentos psicotrópicos ao mesmo tempo, mais outros medicamentos para doenças concomitantes não psiquiátricas. Esta polifarmácia implica também um elevado risco de reacções adversas aos medicamentos (RAM). A fim de as reconhecer e gerir com sucesso, é necessário um bom conhecimento das indicações, dosagens, interacções e desafios especiais da farmacoterapia psiquiátrica (por exemplo, uso fora do rótulo, prolongamento do QT, efeitos secundários metabólicos, etc.). Existe uma grande variabilidade interindividual nas interacções. As consequências das interacções incluem perda de eficácia, overdose relativa e a amplificação das ADR, como foi explicado com a ajuda de dois estudos de caso.

Caso 1: Metoprolol e paroxetina

Uma mulher de 53 anos de idade que toma 100 mg de metoprolol diariamente para hipertensão é prescrita uma dose adicional de 20 mg de paroxetina, após o que se queixa de fadiga e tonturas. A sua pulsação é de 50/min e a sua tensão arterial sistólica é inferior a 100 mmHg. A razão destas queixas: Devido a uma interacção, o bloqueador beta está sobredosado. O metoprolol é predominantemente degradado através do CYP2D6, e a paroxetina actua como um forte inibidor do CYP2D6. Existem várias abordagens para resolver o problema: outro beta-bloqueador sem interacção com o CYP2D6, um anti-hipertensivo de uma classe de substância diferente, outro antidepressivo ou redução da dose de metoprolol com controlo da pressão arterial e do ritmo cardíaco. É também importante verificar a indicação dos medicamentos prescritos.

Caso 2: Simvastatina e claritromicina

Uma mulher de 50 anos que toma sinvastatina recebe claritromicina para a pneumonia. Depois queixa-se de dores musculares e a sua urina é de cor escura – é feito um diagnóstico de rabdomiólise. A concentração plasmática de sinvastatina é dez vezes maior do que o normal. A razão para isto é uma interacção farmacocinética: a sinvastatina é metabolizada principalmente através do CYP3A4, os antibióticos macrolídeos inibem o CYP3A4 em graus variáveis. Como a metabolização da estatina é inibida, isto resulta numa concentração plasmática mais elevada – isto é particularmente pronunciado uma vez que a simvastatina tem uma biodisponibilidade de apenas 5%. Isto significa que 95% da sinvastatina tomada está normalmente sujeita ao efeito de primeiro-passo. Se isto for agora reduzido para metade, 47,5% da sinvastatina tomada entra na circulação em vez dos habituais 5%, o que rapidamente leva a uma overdose relevante.

Melhorar a farmacovigilância

No sistema de farmacovigilância suíço, os médicos que observam os ADRs são os principais repórteres. Os oradores exortaram os prestadores de cuidados primários a reportar novas ADR com medicamentos recentemente introduzidos, em particular, por exemplo aos departamentos de farmacologia clínica dos hospitais universitários ou, no campo psiquiátrico, à Sociedade Suíça para a Segurança dos Medicamentos em Psiquiatria (SGAMSP, http://amsp.de/category/kat-foerder vereine/kat-foerderverein-sgamsp). As opções assistidas por computador para a identificação e prevenção de erros de medicação estão também a tornar-se cada vez mais importantes. Uma ferramenta importante para estimar as interacções é, por exemplo, www.mediq.ch.

Dicas para a prática

Se os contraceptivos orais forem tomados ao mesmo tempo que os medicamentos antiepilépticos ou as preparações de hipericão, existe o risco de que o efeito dos contraceptivos diminua. No caso da erva de St. John’s, por exemplo, isto resulta em manchas. Por esta razão, os pacientes em idade fértil devem ser devidamente instruídos relativamente à contracepção quando estes medicamentos são prescritos.
Zolpidem ^(Stilnox®) é muito frequentemente responsável por emergências, especialmente nos idosos, porque está relativamente sobredosado e o doente cai em resultado de sedação. Por esta razão, a dosagem deve ser reduzida para metade em doentes com mais de 65 anos de idade.
Existe um risco de síndrome de serotonina quando se combinam drogas serotoninérgicas(por exemplo, SSRIs, SNRIs, triptans, tramadol, neurolépticos atípicos, antiepilépticos, inibidores da MAO, etc.). Os sintomas típicos são transpiração, contracções musculares, palpitações, náuseas, diarreia, agitação e confusão.
A erva de São João é um remédio popular, mas não é totalmente inofensivo apesar da sua origem herbácea. A utilização da erva de São João está contra-indicada quando se tomam, por exemplo, citostáticos, imunossupressores, anti-retrovirais ou anticoagulantes do tipo coumarin!
Entre os medicamentos mais prescritos, muitos têm um efeito sedador – e, portanto, ADRs correspondentes. O Prof. Hasler apelou ao uso de menos sedativos, por exemplo, para não receitar um comprimido para dormir, além de um antidepressivo.
A polifarmácia antipsicótica é frequentemente perigosa. Para as pessoas que tomam mais do que um antipsicótico, a taxa de sobrevivência de 10 anos diminui por um factor de 2,4. A combinação de antipsicóticos normalmente não funciona, mas causa défices cognitivos.