Uma mensagem importante do Grupo de Investigação e Avaliação da Psoríase e Artrite Psoriásica (GRAPPA) é que os pacientes com artrite psoriásica (PsA) devem ser tratados numa base individualizada de acordo com o seu fenótipo e sintomas predominantes. Existe hoje uma vasta gama de opções de tratamento disponíveis. Ao escolher medicamentos modificadores de doenças (DMARD), recomenda-se uma abordagem específica do domínio, tendo também em conta as comorbilidades e vários outros factores.
Cerca de um em cada três pacientes com psoríase desenvolve artrite psoriásica (PsA) durante o curso da doença. A latência do diagnóstico desde o início da psoríase cutânea é, em média, de dez anos [1]. A idade típica de manifestação do PsA é de 35-50 anos [2]. Patofisiologicamente, os processos pró-inflamatórios mediados por citocinose levam a uma resposta inflamatória na camada interna das cápsulas articulares, resultando em danos na cartilagem articular e erosão óssea [2]. Terapêuticamente, é visada uma redução da progressão radiológica e da inflamação. Um forte envolvimento conjunto defende a utilização precoce de DMARDs. Graças às modernas opções de tratamento actualmente disponíveis, a remissão é agora um objectivo de tratamento exequível em PsA [3].
Selecção baseada em critérios da opção terapêutica apropriada
Para além da actividade da doença e dos factores prognósticos, tais como danos estruturais ou doenças concomitantes, terapias anteriores, custos de tratamento e preferências dos doentes são também critérios relevantes para a tomada de decisões [4]. De acordo com uma compreensão moderna da doença, PsA é entendida como uma doença multidimensional, por isso é importante considerar todos os domínios, ou seja, artrite, entesite, dactilite (Fig. 1) , envolvimento axial, envolvimento da pele e das unhas. As provas da eficácia dos diferentes medicamentos modificadores da doença (DMARD) podem diferir dependendo do domínio da doença. Existem dados de eficácia baseados em provas sobre esta matéria. O grupo de peritos do GRAPPA avaliou os dados da literatura até Agosto de 2020 para as suas recomendações e chegou às seguintes conclusões [4–6]:
- Para a artrite periférica, a maioria dos medicamentos disponíveis são igualmente eficazes. Se os DMARD convencionais (csDMARD) não forem suficientemente eficazes, podem ser considerados inibidores JAK e inibidores de fosfodiesterase-4 (PDE-4), bem como biólogos. Há boas provas de inibidores de TNF-alfa, e o mesmo se aplica aos anti-interleucinas (IL)-17, anti-IL-23, e anti-IL-12/23. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e os corticosteróides orais ou intra-articulares também são mencionados como alternativas para controlar os processos inflamatórios.
- Em doentes com psA com artrite axial, para além dos AINE e das medidas fisioterapêuticas, os inibidores de TNF-alfa e de IL-17, bem como os inibidores de JAK, provaram ser particularmente eficazes. Em relação aos inibidores de IL-12/23 e IL-23, os peritos da GRAPPA consideram que a situação dos dados é insuficiente. A utilização de csDMARD é desencorajada.
- A melhor evidência para o tratamento da entesite e da dactilite é para os inibidores de TNF-alfa, e todos os inibidores de IL-17, IL-23 e IL-12/23.
- Nos doentes com psA com doença inflamatória intestinal comorbida (IBD) , é dada preferência ao uso de inibidores de TNF-alfa (excepto etanercept), inibidores de IL-12/23 ou inibidores de JAK.
- Se a uveíte está presente como comorbidade , os inibidores de TNF-alfa estão em primeiro lugar (com excepção do etanercept).
Após os objectivos terapêuticos terem sido alcançados: “Considerar “afunilamento
Se uma remissão ou baixa actividade da doença puder ser alcançada, o afunilamento e finalmente a interrupção da terapia podem ser considerados de acordo com as recomendações GRAPPA [4]. O procedimento pode variar individualmente. Para além de reduzir a dosagem, os intervalos de tratamento também podem ser alargados. A decisão de interromper a terapia deve ser tomada em estreita cooperação com o paciente. É de notar que não é actualmente possível prever quais os pacientes que irão concluir com sucesso o tratamento. Nas discussões entre o doente e o médico, também deve ser discutido que a interrupção do tratamento pode ter desvantagens, especialmente uma reactivação da actividade da doença. Não se sabe como a cessação de uma terapia eficaz afecta outros aspectos, por exemplo um risco acrescido de doenças cardiovasculares associadas à inflamação sistémica.
“Shared Decision Making” como um importante princípio geral
No total, a recomendação GRAPPA contém sete princípios terapêuticos abrangentes para a avaliação da APS e da gestão dos doentes [5,6]. A tomada de decisão partilhada com os pacientes é considerada muito importante. O peso subjectivo das pessoas afectadas também deve ser tido em conta. Por exemplo, o envolvimento das unhas é muito angustiante para muitos doentes [5,6]. Embora muitos DMARD possam levar a uma redução da psoríase cutânea, foi demonstrado que os melhores resultados na psoríase das unhas são alcançados com os inibidores biológicos (IL-17, IL-23, IL-12/23, inibidores de TNF-alfa) bem como com os inibidores de PDE-4. Os pacientes devem ser informados sobre as vantagens e desvantagens das diferentes opções de tratamento.
Literatura:
- Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD: artrite psoriásica. N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970.
- Vitela DJ, Fearon U: A patogénese da artrite psoriásica. Lancet 2018; 391(10136): 2273-2284.
- Tucker LJ, Ye W, Coates LC: Novos Conceitos na Gestão da Artrite Psoriásica: Podemos Tratar ao Alvo? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(11): 71.
- Coates LC, et al: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): recomendações de tratamento actualizadas para a artrite psoriásica 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465-479.
- Coates LC, et al: The Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) Treatment Recommendations 2021, eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
- “Recomendações Terapêuticas Actualizadas da GRAPPA para a Gestão de PsA,” 12 Out 2021, www.rheumaguide.de, (último acesso 18 Ago 2022).
- Pustake M, Vidhale T, Nadgire S: Artrite Psoriásica com Dactilites: Um Relatório de Caso e Revisão Concisa das Opções de Tratamento. Cureus 2021; 13(8): e16966. doi:10.7759/cureus.16966.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(4): 34
