À medida que o número de terapias sistémicas aumenta, os conselhos práticos sobre a escolha da opção de tratamento mais adequada tornam-se mais importantes. A nova edição da diretriz S3 sobre dermatite atópica, publicada este ano, contém numerosas indicações baseadas na evidência para a utilização de medicamentos biológicos e inibidores da Janus quinase. Para além do dupilumab, o tralokinumab, o abrocitinib, o baricitinib e o upadacitinib foram também incluídos nas directrizes, em comparação com a versão anterior, com a correspondente informação sobre a implementação da terapêutica.
Quando utilizados adequadamente, os produtos biológicos e os inibidores da JAK têm um grande potencial na terapia sistémica de doentes com formas moderadas a graves de dermatite atópica (DA). O que todas estas substâncias activas sistémicas modernas têm em comum é o facto de serem particularmente adequadas para determinados subgrupos de doentes e de deverem ser utilizadas como parte de um plano de tratamento individualizado. Para obter os melhores resultados terapêuticos possíveis, é aconselhável ponderar os perfis de risco-benefício tanto ao nível das classes de substâncias como para cada uma das substâncias activas individualmente [1]. Os anticorpos monoclonais atualmente aprovados para a DA (dupilumab, tralokinumab) (Quadro 1) são administrados por via subcutânea e, ao contrário dos inibidores da JAK, não requerem testes laboratoriais ou instrumentais, quer antes do início do tratamento, quer durante o mesmo [1]. Atualmente, estão também aprovados três inibidores da JAK (abrocitinib, baricitinib, upadacitinib) para terapêutica a longo prazo (Quadro 2) . Estes estão disponíveis na forma de dosagem oral, sendo necessário um rastreio antes do início do tratamento e uma monitorização durante o mesmo [1].
Determinar a gravidade da DA com base em parâmetros objectivos e subjectivos
As pontuações cutâneas validadas incluem o SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis Index) e o EASI (Eczema Area and Severity Index) [2]. A pontuação máxima, ou seja, a gravidade máxima da DA, é de 83 pontos para o SCORAD, 103 pontos para o Índice SCORAD e 72 pontos para o EASI. Para além disso, os estudos clínicos utilizam frequentemente a IGA (Investigators’ Global Assessment) mais simples, que normalmente utiliza uma escala de gravidade da DA de 0 a um máximo de 4 pontos. As directrizes também recomendam o registo dos aspectos subjectivos relatados pelos doentes utilizando instrumentos validados [3]. Para além da comichão e da insónia, isto inclui também o registo de outros sintomas (por exemplo, o questionário POEM) e da qualidade de vida (por exemplo, o questionário CDLQI/DLQI). As complicações da doença de Alzheimer e a comorbilidade extracutânea também podem ser tidas em conta ao objetivar a gravidade da doença [4].
Dupilumab e tralokinumab – não é necessária monitorização laboratorial
Tanto o dupilumab, um anticorpo monoclonal (mAb) que inibe a sinalização da interleucina (IL)-4 e da IL-13, como o tralokinumab – um mAb que neutraliza a IL-13 – são recomendados como terapêutica a longo prazo para a DA moderada a grave. Na Suíça, o dupilumab é autorizado a partir dos 6 anos de idade e o tralokinumab a partir dos 18 anos. O dupilumab é preferível em doentes com asma brônquica coexistente, rinossinusite crónica**, prurigo nodular ou esofagite eosinofílica, uma vez que existem provas específicas de eficácia em doentes com AD com estas comorbilidades.
** sem/com pólipos nasais
Dupilumab (Dupixent®): A posologia aprovada em adultos consiste numa dose subcutânea inicial de 600 mg, seguida de doses de manutenção de 300 mg de quinze em quinze dias [1,5]. Para as crianças, os regimes de dosagem são utilizados em função do grupo etário e do peso corporal (bw) (Quadro 1 ).
Tralokinumab (Adtralza®): A dose recomendada nas directrizes para adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 12 anos é de 300 mg a cada 2 semanas após uma dose inicial de 600 mg no início do tratamento [1]. Na Suíça, o tralokinumab só é atualmente autorizado a partir dos 18 anos de idade [5]. A frequência da dose deve ser reduzida de 14 em 14 dias para 28 em 28 dias após 16 semanas, se houver uma resposta à terapêutica [1]. No curso seguinte, a frequência de dosagem (14 ou 28 dias) deve ser adaptada à manifestação clínica.
Os inibidores da JAK são rapidamente eficazes – a utilização adequada é fundamental
Com os inibidores da JAK, é particularmente importante esclarecer o risco individual de infecções graves antes de iniciar o tratamento [1]. A sua utilização não é recomendada em caso de antecedentes de acontecimentos tromboembólicos ou de um risco aumentado de trombose determinado geneticamente. A diretriz salienta que, de acordo com um procedimento de avaliação de risco publicado pela Comissão Europeia em março de 2023, os inibidores da JAK só devem ser utilizados nos seguintes grupos de doentes se não existirem alternativas de tratamento adequadas [1]: Idade ≥65 anos, risco cardiovascular conhecido (por exemplo, ataque cardíaco ou AVC), fumadores (fumadores atuais ou ex-fumadores de longa duração), risco aumentado de cancro. Aconselha-se precaução na presença de factores de risco de coágulos sanguíneos nos pulmões e nas veias profundas (tromboembolismo venoso), mesmo que os doentes não pertençam aos grupos de risco acima mencionados. Se os inibidores da JAK forem utilizados em doentes com risco de tromboembolismo venoso, cancro ou problemas cardiovasculares graves, deve ser utilizada uma dose reduzida.
O baricitinib (Olumiant®) é um inibidor seletivo de JAK1 e JAK2 para o qual é recomendada uma dose diária de 2 mg e 4 mg, tanto nas directrizes como de acordo com a autorização médica suíça [1,5]. A diretriz salienta que o tratamento pode ser iniciado com a dose mais elevada em doentes com menos de 65 anos de idade com DA grave, depois de terem sido excluídas as contra-indicações. Os doentes com DA com alopecia areata coexistente ou artrite reumatoide comórbida beneficiam particularmente do baricitinib, desde que sejam cumpridos os requisitos para a terapêutica sistémica com inibidores da JAK.
O abrocitinib (Cibinqo®) é um inibidor seletivo da JAK1 que pode ser utilizado numa dose diária de 100 mg ou 200 mg, de acordo com as directrizes [1]. É de salientar que a terapêutica para a DA grave pode ser iniciada com a dose mais elevada em doentes com idade ≤64 anos, após terem sido excluídas as contra-indicações, devendo a dose ser ajustada à evolução clínica após a resposta à terapêutica. No entanto, de acordo com a autorização da Swissmedic, a recomendação de dosagem é limitada a 100 mg/dia [5].
O upadacitinib (Rinvoq®) é também um inibidor seletivo da JAK1. As directrizes recomendam doses de 15 mg e 30 mg por dia [1]. Tal como acontece com os outros dois inibidores da JAK, deve notar-se que o upadacitinib pode ser iniciado com a dose mais elevada na DA grave após terem sido excluídas as contra-indicações e a dose deve ser ajustada no decurso do tratamento se houver uma resposta. No entanto, de acordo com a autorização da Swissmedic, apenas está disponível uma recomendação de dosagem para 15 mg por dia. Os doentes com DA que sofrem de doenças concomitantes, como a artrite reumatoide, a artrite psoriática, a espondilite anquilosante e a espondiloartrite axial ou a colite ulcerosa, parecem beneficiar particularmente do upadacitinib.
| A diretriz, que foi actualizada sob os auspícios da Sociedade Alemã de Dermatologia, tem como principal objetivo fornecer uma atualização baseada em provas sobre todos os aspectos dos cuidados a prestar aos doentes com dermatite atópica, a fim de proporcionar aos médicos o melhor apoio possível no seu tratamento. A elaboração das directrizes contou com a participação de numerosos peritos de renome da Alemanha, Áustria e Suíça. Tal como nas versões anteriores, as opções de tratamento tópico e a terapia sistémica são tratadas em capítulos separados. A gama de medicamentos biológicos e inibidores da Janus quinase (JAK) foi alargada desde a última atualização das directrizes. Para além das substâncias activas autorizadas, a diretriz menciona ainda o lebrikizumab, o nemolizumab e o omalizumab como candidatos promissores a medicamentos atualmente em investigação para o tratamento sistémico da dermatite atópica. |
| de acordo com [1] |
Terapia antipruriginosa: combinar medidas conforme necessário
O prurido é um dos principais sintomas clínicos da DA e representa também um desafio e um fardo psicológico particular [1]. O tratamento do prurido requer uma abordagem multidimensional que aborde vários factores, incluindo a pele seca, os processos inflamatórios, os factores desencadeantes, o processamento alterado de estímulos e as alterações neuroendócrinas. A maioria dos agentes terapêuticos utilizados no tratamento da DA destinam-se a tratar a inflamação e têm geralmente um efeito indireto no prurido. Os efeitos de alívio da comichão das abordagens de tratamento psicoeducativo, de redução do stress e psicoterapêutico são descritos nas directrizes num capítulo separado (“Medidas psicoeducativas, psicossociais e psicoterapêuticas”) [1].
Aspectos gerais da gestão das doenças
O tratamento da DA requer uma variedade de medidas que devem ser adaptadas individualmente ao doente [1]. Para além de evitar os factores de exacerbação individuais, isto inclui uma terapia básica personalizada, bem como tratamento anti-inflamatório tópico e/ou sistémico. É aconselhável que elabore um plano de tratamento personalizado. Em geral, recomenda-se uma abordagem adaptada às fases, de modo a adaptar a terapia às diferentes fases individuais, em função da gravidade e da cronicidade. No entanto, o esquema passo a passo fornece apenas uma orientação; a terapia deve ser adaptada individualmente em função da idade, da evolução da doença, da localização e do nível de sofrimento individual.
Embora tenham sido incorporadas nas directrizes algumas inovações no que diz respeito à terapêutica sistémica moderna dos grupos dos medicamentos biológicos e dos inibidores da JAK, tal como referido anteriormente, as recomendações relativas aos agentes sistémicos convencionais mantiveram-se praticamente inalteradas desde a versão anterior. Os imunossupressores convencionais mais amplamente eficazes, como os glucocorticosteróides sistémicos, a ciclosporina, a azatioprina, o micofenolato de mofetil e o metotrexato, eram anteriormente utilizados com mais frequência do que atualmente no tratamento sistémico da dermatite atópica grave [1]. Para as terapêuticas sistémicas convencionais, a relação entre o benefício esperado e o risco deve ser avaliada individualmente no contexto das alternativas terapêuticas [1]. Com a Ciclosporina, um agente terapêutico sistémico que ainda hoje é utilizado com frequência, é particularmente importante assegurar que a pressão arterial e os parâmetros da função renal sejam monitorizados de perto.
Literatura:
- S3 guideline “Atopic dermatitis” (registo AWMF n.º 013-027) 2023. Estatuto: 16/06/2023, válido até: 15/06/2028.
- Schmitt J, et al.: Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: A systematic review and recommendation. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 1337–1347.
- Schmitt J, et al.: Towards global consensus on outcome measures for atopic eczema research: results of the HOME II meeting. Allergy 2012; 67: 1111–1117.
- Charman CR, Venn AJ, Williams HC: The patient-oriented eczema measure – Development and initial validation of a new tool for measuring atopic eczema severity from the patients’ perspective. Archives of Dermatology 2004; 140: 1513–1519.
- Informações sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 19/09/2023)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 40–42
